【精品】ppt课件 冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防.ppt

冠心病抗栓治疗时消化道出血风险评估与预防 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 一、冠心病抗栓治疗的重要地位 抗血小板药物使用的现状 美国 约5000万患者服用阿司匹林 每年PCI后接受双联抗血小板治疗的患者120万 中国：因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者 2005年登记数量为10万 2008年约为16万 2011年超过30万 2013年超过50万？ 抗血小板药物的“利”与“弊” 二、抗栓治疗与消化道出血 双联抗血小板治疗与消化道出血 一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d)导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8 几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2～3倍 阿司匹林与消化道出血 阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍 14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍 阿司匹林致消化道损伤机制 氯吡格雷致消化道损伤机制 消化道损伤的临床表现 三、高危人群识别与风险评估 高危人群的识别 四、消化道出血的防治策略 消化道损伤的筛查与预防 规范抗血小板治疗的适应证 合理联合应用抗血栓药物 长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量调整至最低有效剂量 阿司匹林为75～100mg/d 氯吡格雷为75 mg/d 华法林剂量：国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.5 筛查与根除Hp 目前推荐的筛查方法为13C或14 C呼气试验、粪便Hp抗原检测 检测前需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7 天 建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除 应用H2RA预防消化道损伤 H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差 优点是费用较低，对不能使用PPI者可考虑应用 法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜的作用 应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡格雷的活化 应用PPI预防消化道损伤 PPI是预防消化道损伤的首选药物 高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为 H2RA或间断服用PPI PPI与氯吡格雷的联合应用 消化道损伤的处理 2.关于替代治疗 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应予阿司匹林和PPI联合治疗 目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防 3.消化道损伤的治疗 应选择PPI、H2RA和黏膜保护剂，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物 4.Hp根除治疗 长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp 目前推荐PPI、克拉霉素、阿莫西林加铋剂的四联疗法，疗程10～14 d 消化道损伤的内镜治疗 使用抗血小板药物内镜下治疗时，明确适应症，评价患者疾病及内镜操作出血危险 病例资料 某男、81岁，因心前区持续性疼痛4小时急诊入院 既往史：高血压病及慢支、肺气肿史20年 诊断：急性下壁、正后壁心肌梗死 2度1型AVB 处理： 阿司匹林肠溶片 300 mg 嚼服 氯吡格雷(泰嘉) 600 mg 口服 肝素 3000 U 静推 埃索美拉唑钠(耐信) 40 mg 静推 病例资料 术后处理 阿司匹林肠溶片 100 mg 口服 1/日 氯吡格雷(泰嘉) 75 mg 口服 1/日 磺达肝葵钠(安卓) 2.5 mg 皮下注射 1/日(4天) 培哚普利 2 mg 口服 1/日 瑞舒伐他汀 10 mg 口服 1/日 术后1周发生急性心力衰竭、心源性哮喘 加用静脉应用甲强龙40mg及氨茶碱等后缓解 但次日发生消化道出血(黑便)，Hb最低降至4.7g% 病例资料 消化道出血处理 停用阿司匹林 氯吡格雷减量(50mg/日) 加用埃索美拉唑钠(耐信) 口服 输血 痊愈出院 小 结 风险评估：该患者是消化道出血高危患者 高龄AMI，有心律失常并发症 急诊PCI后抗栓治疗(三联) 因发心源性哮喘加用激素治疗 预防 有消化道出血史者不用或慎用阿司匹林 口服质子泵抑制剂(PPI)预防 处理 一旦发生，停用阿司匹林，氯比格雷酌情减量 输血、止血、PPI治疗等 心血管疾病 出血风险 方 法 低 高 至少停用抗血小板药物5天 高 高 内镜检查，避免取活检或内镜治疗 高 低 不停用抗血小板药物 * 心血