课件：肾性骨病的诊断与防治.ppt

骨密度检查 GFR70mi/min时骨密度减低即能发生（英） CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行双能X线吸收光度法（DEXA）骨密度检查（美） 目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病（印） 骨X线检查 骨X线检查不适用于肾性骨病诊断（美） X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化（美） 骨活检病理检查 髂嵴骨活检指征:（美） 微小骨折或非创伤（病理）骨折 iPTH升至100~500pg/ml合并不能解释的高钙血症、骨痛、血清碱性磷酸酶升高 疑诊铝性骨病 肾性骨病的防治 CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 CRF高血磷的危害 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加 高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用 高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加 降低高血磷治疗—饮食限磷 限制饮食磷摄入量（美、印） 当血清磷或（和）iPTH值超过目标值时，应限制饮食磷摄入量至800~1000mg/d 降低高血磷治疗—磷结合剂 含铝：当血磷7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美） 含钙：作为第一线磷结合剂（美、印） 透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L） 或（和）iPTH150pg/ml应该禁用（美） 磷结合剂的元素钙含量不应1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印） 含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美） Sevelamel：同上（美、英） 降低高血磷治疗—透析清除 血液透析每次能够移除800mg磷 腹膜透析每天能够移除300mg磷（印） CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 活性维生素D治疗甲旁亢机制 直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性 间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌 活性VD3的应用—药物种类 常用活性VD3 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol） 活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol） 度骨化醇（doxercalciferol） 氟骨三醇（falecalcitol） maxicalcitol felcecalcitriol （美、印） 活性VD3的应用—适应证 当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美） 必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积55mg2/dl2（中） 活性VD3的应用—用法 CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗 每天睡前1次，每次0.2ug CKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗 iPTH300~500pg/ml，每次1.0~2.0ug iPTH500~1000pg/ml，每次2.0~4.0ug iPTH1000pg/ml，每次4.0~6.0ug 每周2次口服（中） 活性VD3的应用—用法 如果应用活性VD治疗后发生如下情况： iPTH值低至各期目标值以下 血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl 需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美） 活性VD3的应用—目前存在的问题 不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：①诱发无动力性骨病②致成软组织钙化 未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗 不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同 不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定 CRF继发性甲旁亢治疗 降低血磷 调整血钙 应用活性维生素D 钙敏感受体激动剂 甲状旁腺酒精注射术 甲状旁腺切除术 甲状旁腺酒精注射术—适应证 治疗指征： 血清iPTH≥500pg/ml 对活性VitD3冲击治疗抵抗 超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积≥0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富 甲状旁腺酒精注射术—优缺点 优点：操作较简便，能一定程度降低iPTH水平；治疗后可能提高活性VD疗效 缺点：有一定副作用（局部出血，喉返神经损伤）；有一定复发率；与周围组织形成粘连，将来手术切除困难