2型糖尿病的手术.ppt

肥胖症合并2型糖尿病的手术治疗 背景 糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等， 糖尿病通常与肥胖并存，约90%的T2DM病人肥胖或体重超重 手术疗法缘于偶然的发现 偶然的发现 Pories等在实施胃旁路手术治疗病态肥胖症时，偶然发现合并有2型糖尿病患者在术后体重明显减轻的同时，血糖也迅速恢复了正常，甚至有的可以不需要降糖药物来维持。 Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现，合并有肥胖症的2型糖尿病病人在行治疗肥胖的胃旁路手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率明显降低。 Arterburn等发现病人术后出现收缩压降低、血脂异常得到改善、心血管疾病发生率减轻等变化。 现状 手术治疗合并肥胖症的2型糖尿病，目前已被美国糖尿病协会纳入了糖尿病治疗指南，在我国也有一些单位初步开展。 手术治疗糖尿病可能的机制 (1)限制摄入，减少吸收。 (2)体重减轻，胰岛素抵抗减少。 (3) 手术后胃肠道激素的改变-----主要因素。 胃肠道激素的改变： (1)后肠学说(暴露后肠)。食物过早接触回肠，GLP-1(胰高血糖样肽-1)、多肽YY激素(PYY)均增加，使血糖下降。 (2)前肠学说。食物绕过十二指肠及近侧空肠，前肠不接触，抗GLP-l分泌下降。 大量研究表明，有可能小肠下段L细胞产生GLP-1，旷置十二指肠和食物过早剌激回肠使GLP-l激素分泌增加。 GLP-l的作用:(1)刺激葡萄糖依赖性胰岛素分泌;(2)抑制餐后胰高血糖素分泌; (3) 增加糖原和脂肪合成，减少肝糖原输出; (4)抑制胃排空， 作用于中枢神经系统，使人产生饱感 。 治疗T2DM的手术方式 ( 1 ) Roux-en- Y胃肠短路手 术(Roux-en- Y gastric bypass RYGB) :为经典的手术治疗肥胖病及糖尿病的方法。 手术方式 (2)胆胰分流术和十二指肠转位术(BPD BPD-DS):对于糖尿病有很好的效果，但是手术较为复杂，术后并发症发生率较高，需要非常严密的术后长期监测，对国人并不推荐开展。 手术方式 (3)袖状胃切除术(SLEEVE) :对糖尿病有一定的治疗效果，特别适用于高危与合并极重度肥胖的病人 手术方式 (4)可调节胃绑带术(LAGH) :经典的减重手术，对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合年轻病人及不愿承担高手术风险的病人 手术方式 (5)新的手术方法如十二指肠空肠绕道(DJB）、回肠转位手术等。手术较复杂，并发症发生率高，效果不及RYGB。 Roux-en- Y gastric bypass经典手术 手术要点 游离左His角，再用超声刀在胃左动脉胃支第二、三分支间切开小网膜，在胃后壁用45或60 mm 线型切割闭合器于食管、胃交界远端1 cm 处，后将胃底部切断，直至左侧His角，最终形成1个约30 ml的胃小囊。在操作过程中应避免伤及贲门，导致术后贲门狭窄。注意线型切割器的方向，不要误伤腹内其他脏器。胆支肠袢40-75 cm。营养支肠袢长度根据患者的肥胖程度进行选择，一般为75～150 cm。 手术适应症 目前，国际上尚未界定糖尿病病人手术治疗的适应证，但一般来说，药物治疗效果不佳、病程较短、体重指数35的2型糖尿病病人才建议采用减重手术的方式来治疗肥胖症和糖尿病。 对于病情较重的2型糖尿病病人来说，如果术前其C肽水平非常低，胰岛β细胞功能已基本丧失，手术能够治愈 糖尿病的概率则大大减低。因此，术前需检查糖尿病相关抗体如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体 (ICA)、胰岛素自身抗体(lAA)、进行胰岛素释放试验、C肽释放试验等。 而对于青少年、儿童和老年人，选择外科手术治疗也需十分谨慎。美国卫生研究院(NIH)指出:不推荐18岁以下肥胖儿童或青少年进行减重手术。年龄65岁的老年人接受减重手术存在着较大风险。 有无代谢合并症 如患者已有失明、明显的肾功能不全、或有心肌梗塞、中风病史则不建议手术。 我国手术适应症 对2型糖尿病病人，认为BMI≥24; 糖尿病病程应10年;使用胰岛素使用应在10年以内;病人年龄65岁为宜。是否参考腰围指标，意见不一。 ---“2010中国糖尿病手术治疗高峰论坛暨专家 共识大会”会议纪要 患者须有以下认知！ 病人在经历长期的非手术治疗后效果不佳或不能耐受，在充分了解治疗糖尿病的手术方式后，理解及愿意承担手术的潜在并发症风险，理解术后饮食、生活习惯改变 的重要性并愿意承受，同时能积极配合术后随访等 手术的风险及并发症 (I)胃短路术:围手术期死亡率约为0.5%，手术并发症发生率约为5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等