课件：透析指征和透析剂量.ppt

透析指征和透析剂量 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 内容 透析指征 透析剂量 慢性肾功能衰竭 BUN80mg/dl，Scr8mg/dl Ccr10ml/min 血尿酸增高伴有痛风者 高钾血症 严重代谢性酸中毒 口中有尿毒症气味，伴食欲丧失和恶心、呕吐等 慢性充血性心力衰竭，水钠潴留性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者 出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等 　 慢性肾功能衰竭 慢性肾衰患者存在可逆性急性加重因素时 肾移植术前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰或慢性排异移植肾失功时 急性肾功能衰竭 高分解代谢者（每日：BUN上升≥ 40mg/dL，Scr上升≥2mg/dL，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥ 2mmol/L）应立即进行透析 急性肾功能衰竭 非高分解代谢者，符合下述第一项并有其它任何一项者，即可进行透析： (1)无尿或少尿48小时以上； (2) BUN≥ 60mg/dl； (3)Scr ≥ 5mg/dl； (4)血钾≥ 6.5mmol/L； (5)HCO3-15mmol/L，CO2结合力＜13.4mmol/L (6)有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍； （7）误输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白大于12.4mmol/L。 急性肾功能衰竭 急性肾衰伴有心血管功能衰竭 急性肾衰伴有脑水肿 急性肾衰伴有高分解代谢 急性肾衰伴其它并发症（如心肌梗塞、败血症、心脏外科手术后等） 必须行CBP治疗 药物或毒物中毒 分子量 蛋白结合率 体内分布容积 脂溶性或水溶性 通过HD可以清除的药物 (1)镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮卓、地西泮 (2)醇类：甲醇、乙醇、异丙醇 (3)止痛药：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚 (4)抗生素类：氨基糖甙类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素、先锋霉素II等 (5)内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素 (6)金属类：铜、钙、铁、钴、镁、汞、钾、锂、铋 (7)卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物 (8)兴奋药：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、异恶唑酰肼 (9)其它：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、利血平、地高辛、麦角胺、樟脑、四氯化碳、环磷酰胺、５－氟尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙脲 严重水潴留 肾病综合征 急慢性心功能不全 肝肾综合征、肝硬化顽固腹水 电解质、酸碱紊乱 高钾血症 高钠或低钠血症 高钙或低钙血症 严重代谢性酸中毒或碱中毒 非肾脏疾病 全身炎症反应综合征 脓毒血症 多器官功能障碍综合征 急性坏死性胰腺炎 急性呼吸窘迫综合征 肝性脑病 　　　必须行CVVH治疗 内容 透析指征 透析剂量 透析充分性 定义：慢性肾功能衰竭患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和足够的水分，充分纠正酸碱和电解质失衡状态，透析后使患者感到舒服和满意。 (一)临床综合评估指标 临床指标：是否存在水潴留性高血压，患者的活动能力如何 血液生化指标：BUN、Scr、电解质、酸碱状态、血浆蛋白 血液学指标：血红蛋白、血小板、凝血时间 X线 心电图、超声心动图 B超 肌电图 脑电图 骨密度 (二)尿素动力学模型 (1)尿素下降率（URR） URR＝1－（Ct/CO） Ct：透析后BUN值　CO：透析前BUN值 NKF－DOQI推荐值URR70% 一室尿素动力学模型 视机体为溶质(尿素)均匀分布的单一池，同时还忽略了透析中尿素产生量及溶质室间转运系数等变量因素 （2）一室尿素清除指数（Kt/V） 直观计算法 　 Kt/V 　　K：透析器BUN清除率 　　t：透析时间 　　V：体重(Kg)乘以0.58　 （2）一室尿素清除指数（Kt/V） Gotch公式 Kt/V＝－In(Ct/CO) Ct：透析后BUN值　CO：透析前BUN值 （2）一室尿素清除指数（Kt/V） Daugirdas公式 Kt/V＝ －In(R－0.008t)+(4－3.5R) X UF/W R：透析后、前BUN比值 t：透析时间(h) 　UF：透析超滤量(L)　W：透析后干体重(kg) （2）一室尿素清除指数（Kt/V） 根据NKF－DOQI推荐值，一室Kt/V至少大于1.2 一室模型的缺点 　　忽视了尿素在机体内分布的不均性 　　忽视了透析后溶质的反跳 　由于以上缺点，使Kt/V计算结果过高地估计了实际清除量 (3)二室尿素清除指数Kt/Vdp Kt/Vdp= －In(R2－