课件：侵袭性真菌感染诊断与治疗.ppt

本计划模板分为四个部分：计划要点，市场现状和分析，目标制定和策略和行动计划 推荐 强烈推荐棘白菌素类对念珠菌血症进行靶向治疗。两性霉素B脂质体或伏立康唑的推荐度度较弱，而氟康唑除了近平滑念珠菌只是稍微推荐。具体推荐见表 5。 * ESCMID与IDSA指南：对于非粒缺成人患者念珠菌血症诊治推荐 ESCMID IDSA 念珠菌血症的一线治疗 棘白菌素 棘白菌素或氟康唑 一线治疗药物选择标准 推荐棘白菌素 棘白菌素：中重症患者，近期唑类暴露 氟康唑：轻症患者 导管管理 接受唑类或两性霉素B治疗时建议移除导管 接受棘白菌素或脂质体两性霉素B时可以不移除导管 强烈建议移除导管 治疗后的血培养监测 建议每天一次 建议每天或隔天一次 降阶梯到口服氟康唑治疗 10天静脉抗真菌治疗后，如果： 致病菌对氟康唑敏感 可接受口服治疗 病情稳定 病情稳定的患者可以在3-5天棘白菌素治疗后，降阶梯到口服氟康唑（或伏立康唑） Mycoses, 2013, 56, 11–20 肝肾功能不全患者抗真菌药物的剂量调整 Clinical Infectious Diseases 2006; 43:S28–39 *: Adapted from fluconazole US Prescribing Information; Itraconazole US Prescribing Information Voriconazole US Prescribing Information; Caspofungin US Prescribing Information; AmB及其脂质衍生物 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净 肝功能 不全 不需要 不需要 不需要 轻中度肝硬化患者，负荷剂量不变,维持剂量减半* 中度肝功能不全时，负荷剂量不变,维持剂量减半* 肾功能 不全 不需要 肌酐清除率 50 ml /min， 剂量减半* 肌酐清除率 30 ml /min时，不推荐静脉给药* 肌酐清除率 50 ml /min时，不推荐静脉给药 不需要 药物名称 CVVH CVVHD或CVVHDF IHD 氟康唑 200～400mg q24h 400～800 mg q24h 每次血透后给药一次 伏立康唑 4mg/kg po q12h 4mg/kg po q12h 伊曲康唑 － － 血液透析前给药 卡泊芬净 无需调整剂量 两性霉素B 两性霉素B脱氧胆酸盐 两性霉素脂质复合体 两性霉素B脂质体 0.4～1.0mg/kg q12h 0.4～1.0mg/kg q12h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h 3～5mg/kg q24h 两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。 氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。 伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。 伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。 卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。 侵袭性真菌感染诊治的思考 鉴别定植和感染 目前认为： 在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的诊断依据 在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50% 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。 在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真菌感染 Joseph S. Selection of patients for empirical antifungal therapy. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P25 关于真菌寄殖问题 多部位检出阳性更有可能发展为感染 在证实有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者为单部位定植，71.1%的患者为多部位定植 Leon G,Crit Care Med 2006 ,34.(3):730-737 A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–73