急性腹痛的诊断与鉴别诊断..ppt

固定性压痛对确定病变部位更有重要意义，如阑尾炎发病初期虽有上腹痛，但压痛仍以右下腹麦氏点最为明显。还应注意的是有些疾病虽然表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。  （四）急性腹痛部位与疾病的关系 为了临床鉴别诊断的需要，将急性腹痛部位与疾病的关系，分八个腹部分区以供参考。 阵发性钻顶样疼痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征。持续性急性腹痛多是腹腔内炎症性疾病，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。结肠与小肠急性炎症时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。在持续性疼痛的基础上阵发性加剧，多表示炎症同时伴有梗阻，如胆道结石合并感染。 急性腹痛伴有寒战、高热，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等疾病。急腹症开始即有高热者，不大支持胃肠穿孔梭之急性腹膜炎的诊断。 急性腹痛伴休克，需注意急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗塞等情况 正常胃蠕动波从左肋缘开始，缓慢向右下方移动，最后消失于幽门区；幽门梗阻时，上腹部可见胃型及反方向胃蠕动波。肠型、肠蠕动波是肠梗阻的征象。小肠梗阻时，可见到阶梯式蠕动波，伴同肠绞痛而出现。 腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性阑尾炎早期炎症病征不明显时，触诊应与健侧对比，往往能获得较深刻的印象。急性腹膜炎病人常拒按，而铅毒性绞痛病人往往喜按。 触诊发现肿块，可见于炎症性包块、肿大的胆囊或粘连的肠袢、肠套迭、囊肿的扭转或肿瘤。 白细胞血象可提供急性腹痛由于感染性或非感染性疾病，炎症性或非炎症性疾病的根据。妊娠试验阳性的腹痛患者，尤其是合并有腹膜刺激征或/和腹腔内出血的患者，高度提示异位妊娠破裂出血的诊断。 叩诊发现肝浊音界缩小或消失，是急性胃、肠穿孔或高度肠胀气的体征。如伴有移动性 听诊时如肠鸣音高度减弱或消失，是肠麻痹的体征，常见于急性腹膜炎。反之，听到肠鸣音活跃，或高亢、气过水声、金属音等，是肠蠕动增强的表现，前者常见于禁食、服用胃肠动力药物、急性肠炎、消化道出血等，后者常见于机械性肠梗阻。 直肠指检对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套迭等往往有重要的帮助。 ? ? 腹腔穿刺适用于诊断原因未明的腹腔积液，例如疑有腹腔内出血或腹膜炎症性渗出 液时。 三、实验室检查 ??尿常规与血常规是例行的检查。 尿比重增高常提示失水，是补液的指征。蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿以及卟啉尿等的出现，均为提示诊断的重要线索。尿与血清淀粉酶增高，对诊断急性胰腺炎有决定性意义。 怀疑胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻、肝阿米巴病时，须即作粪便镜检。 四、影像学检查 B超、 胸、腹部X线透视常作为例行筛选检查。CT、MRI等检查也常能提供重要的诊断根据。B超检查有助于提示腹腔内积液、肿块、结石的诊断。CT、MRI能提示大血管病变。心电图描记有助于急性心肌梗塞的诊断。各型超声扫描有助于鉴别异位妊娠破裂出血与其他原因的内出血。 五、分析、诊断 ? ?临床医生分析全面检查材料时，应首先区别急性腹痛起源于腹腔内病变或腹腔外病变(也包括全身性疾病所致的)。如巳肯定病变来自腹腔(或腹腔外)脏器，应进一步作病变的定位(来自哪个脏器)、定性(属于哪种病理变化)与病因(起于什么原因)的诊断。如为腹腔脏器病变，更须考虑有无外科或妇科情况。内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生协助解决 (1)急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。 (2)腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。 (3)伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。 (4)妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。 (5)病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断末明，且经内科处理并无好转者。 临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时期的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应仅仅纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及其同类药物，以掩盖疾病的真象。 * * 急性腹痛的诊断与鉴别诊断 谷元奎 急性腹痛是急诊常见的临床情况。引起急性腹痛的原因，可略分为二类：①由于腹内脏器病变所致者；②由于腹外脏器或全身性病变所致者。由于腹内脏器病变所致者，又可再分为器质性与功能性二组。前者包括脏器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套迭、扭转、绞窄等，其中有外科情况者临床上称之为“急腹症”。引起急性腹痛的疾病很多，其共同特点是发病急、变化快和病情重。 急性腹痛的诊断步骤 急性腹痛疾病的诊断一般可分为两个步骤： 1