课件：系统性淀粉样变性.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 器官受累的诊断标准 冀医二院 血液内科 肾脏 24h尿蛋白0.5g，且主要为白蛋白 心脏 超声：平均室壁厚度12 mm ，排除其他病因 肝脏 总长度15 cm（无心衰）或ALP1.5倍正常高限 神经系统 周围神经病变：对称性下肢感觉、运动神经病变 自主神经病变：胃排空紊乱，假性梗阻，排泄失调（排除直接由胃肠道淀粉样变所导致） 胃肠道 有症状并经直接活检证实 肺 有症状并经直接活检证实 影像学检查显示典型的弥漫性肺间质病变 软组织 巨舌；关节病；跛行（由血管淀粉样变引起）；由活检证实的肌病或假性肥大；腕管综合征 鉴别诊断 （一）与引起AL淀粉样变的其他浆细胞疾病鉴别 MM：10～15％的MM患者在疾病进程中并发AL淀粉样物质沉积，因此诊断PSA首先要排除MM。 - MM骨髓中有大量骨髓瘤细胞的浸润， - MM常有骨质破坏的表现， - MMP常有高钙血症和高黏滞综合征的表现 2. 原发性巨球蛋白血症： 部分巨球蛋白血症患者可发生 淀粉样变性，累及舌、心肌、胃肠道、肝脾、神经系统及皮肤。但本病有以下特点： - 血清中单克隆免疫球蛋白IgM 10g/L； - 骨髓中有淋巴细胞样浆细胞浸润； - 无骨质破坏是诊断本病的主要依据。 冀医二院 血液内科 鉴别诊断 （二）与其他原因引起的非AL淀粉样变性相鉴别 1.遗传性淀粉样变 是一种常染色体不完全显性遗传。由于转甲状腺素、纤维蛋白原A重链、溶菌酶或载脂蛋白AI的基因发生突变而发病。临床表现与PSA相似，主要依据相关基因DNA序列分析和家族史鉴别。 2.AA淀粉样变 常继发于慢性炎症、结缔组织病、肾细胞癌和家族性地中海热等疾病，累及肝、脾、肾和肾上腺，巨舌和心脏病变少见。用免疫荧光检查可进一步证实淀粉样物质为淀粉样A 蛋白。 3.血透相关性淀粉样变性 有反复血透病史，骨损害和病理性骨折较常见，组织活检可发现β2－MG 淀粉样变性沉淀。 冀医二院 血液内科 PSA的治疗 1.PSA治疗原则 适当的支持治疗，尽可能保护器官功能； 采用对MM有效的方案进行个体化化疗，以抑制浆细胞增殖、减少淀粉样物质沉积： - 开始化疗数月后起效； - 强化疗可能带来严重的治疗相关副作用。 冀医二院 血液内科 2.不同化疗方案对初治PSA的疗效 冀医二院 血液内科 方案 研究者 例数 （n） 反应率 （%） TRM（%） OS（中位） 说明 MP Kyle(1997) 77 28 - 18个月 存在继发MDS风险 Gertz (1999) 52 27 - 29个月 VAD Lachmann(2002) 98 54 7 50个月 病人经过筛选 IDM Lachmann(2002) 33 46 18 - 高危患者 HDD 联合数据 38 34 - - 包括3个小的临床研究 PBSCT Comenzo和Gertz （2002） 148 62 21～39 1年生存率60～70% 病人经过筛选 （1）MP方案 Kyle等人随机比较了MP方案与秋水仙碱治疗PSA的疗效。发现MP组的反应率（28％比3％）和存活期（18个月比8.5个月）均优于秋水仙碱组。秋水仙碱联合MP方案不比单用MP方案效好。 MP方案的耐受性好，可用于心肌淀粉样变病人； MP方案的中位反应时间为12个月。应持续使用MP方案至浆细胞克隆性增殖受控制或疾病进入平台期。 但长期使用马法兰还有诱发第二肿瘤的危险。 冀医二院 血液内科 （2）联合化疗 一项临床研究比较了VBMCP和MP的疗效，结果发现VBMCP方案较MP方案在血液学疗效、保护器官功能、反应率（均为30％）和存活期等方面均没有优势，却增加了药物的毒性反应。 目前对PSA的治疗已不推荐选用联合化疗方案。 冀医二院 血液内科 （3）VAD方案 2006BCSH指南推荐VAD方案作为70岁以下、无心力衰竭、无自主神经病变或外周神经病变的PSA的一线治疗方案。 VAD方案起效快，可以快速降低肿瘤负荷，适用于需要快速抑制浆细胞增殖的PSA。另外，该方案不损伤干细胞，不影响以后可能实施的ASCT。 注意事项： VAD方案中的阿霉素，对心脏有累积毒性；长春新碱有周围神经毒性；大剂量地塞米松可能会促使骨淀粉样变的患者发生病理学骨折或脊柱压缩性骨折。 冀医二院 血液内科 （4）大剂量地塞米松（HDD） 大剂量地塞米松在初发PSA患者中的总反应率约为34％。 Palladini等给23位PSA病人使用了大剂量地塞米松（40mg/d，d1-4，21天一疗程），总反应率为35％。 Dhodapkar报道用大剂量地塞米松诱导治疗后再用IFN维持治疗，总反应率可达到