课件：剖宫产患者围麻醉期循环管理严国胜课件.pptx

剖宫产患者围麻醉期循环管理 ---探讨α1激动剂临床价值鄂州市中心医院 严国胜纲 要麻醉药是打破产妇麻醉循环稳定关键要素思考：导致循环不稳的关键因素？1.麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张2.仰卧时子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，心输出量减少3.子宫周围肌肉组织松弛，加重对下腔静脉的压迫√孕妇手术前有仰卧位(如深睡眠状态)，但循环基本稳定，也未发生明显低血压？产妇麻醉手术时，循环波动大？尤其易发仰卧位综合征？麻醉药打破产妇麻醉循环稳定麻醉药是打破循环稳定的关键要素麻醉药阻滞交感神经，使动、静脉血管迅速扩张，血管阻力下降[1]Jeon等认为，产妇在实施麻醉前，交感神经兴奋性强于非产妇，在腰麻下行剖宫产交感神经易遭受更大程度的阻滞，因而血压下降幅度大于非产妇[2]基于对不同体位在防治产妇低血压或仰卧综合征中作用的大样本研究，产妇以交感神经阻滞及其所导致周围血管扩张，SVR下降，但并不常伴有前负荷与CO下降为主导机制[2]1.Cooper?DW.curr?opin?Anesthesiol.2012;25(3):300-8.2. 1.Jeon YT,et all. Anesth Analg. 2010 ;111(3):712-5.麻醉药打破产妇循环平衡麻醉降低了椎管内全身麻醉产妇的交感神经张力，损害了机体的血压代偿反应，从而增加了仰卧位时低血压的风险因此，即使孕妇在仰卧位时没有低血压症状，其子宫和胎盘的血流也可能出现实质性的降低就算身体健康的足月产妇，长时间的母体低血压也可以显著降低子宫血流，从而导致胎儿进行性酸中毒米勒麻醉学第八版---第77章 产科麻醉麻醉药扩张血管导致子宫血流减少全身麻醉或椎管内麻醉，交感神经阻滞和外周循环阻力降低等导致母体低血压，使子宫灌注压降低，血流减少子宫血流的自我调节能力很低，血管床基本上都处于完全扩张状态只要避免椎管内阻滞时的母体低血压，椎管内阻滞本身不影响子宫的血流无论是椎管内麻醉还是全身麻醉都应该及时纠正母体的低血压，保障循环稳定米勒麻醉学第八版---第77章 产科麻醉目前保障产妇麻醉循环稳定管理策略及存在的困惑目前临床保障循环稳定管理策略容量预注 容量补充 血管活性药补充容量术前预负荷：晶体、胶体、晶胶联合术中临时补充：晶体、胶体、晶胶联合血管活性药术中临时补救性使用：麻黄碱、甲氧明摆放手术体位补充血容量 被动纵观目前的防治策略，单用改变体位、补充容量不能完全解决循环不稳(尤其是低血压)问题，同时孕妇自身容量负荷重，可能加重肺水肿、心衰等妊娠期心血管系统改变心血管系统变化贯穿整个孕期，包括血容量和心输出量增加、血管阻力下降及仰卧位低血压米勒麻醉学第八版第77章 产科麻醉关于容量补充的思考容量可能存在的困惑单一补充容量措施不能完全保障循环稳定补充容量对预防低血压不能完全有效，还需预防性加用血管收缩药[1]容量负荷术后肺水肿发生率高达7.6%[2]引起心功能不全或外周组织、细胞水肿[3]胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，对有心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心力衰竭，肺水肿等羟乙基淀粉增加肾脏损伤和死亡率风险[4]1. Mercier FJ.Curr Opin Anaesthesiol.2012;25(3):286-91. 2.Arieff AI. Chest 1999,115:1371~7.3.麻醉手术期间液体专家共识,中华医学会麻醉学分会,20144.NEJM：Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care高风险手术下患者血流动力学监测与管理:一项中国麻醉医师调查Hemodynamic monitoring and management of patients undergoing high-risk surgery: a survey among Chinese anesthesiologists研究背景血流动力学监测和优化改善高风险手术患者术后的转归然而，中国麻醉医师血流动力学管理实践在很大程度上还是未知本研究试图评估当前在中国的高风险手术患者术中血流动力学管理实践265家医院在手术室工作麻醉医师，涵盖中国28个省份The Journal of Biomedical Research, 2014, 28(5):376-382容量判断“四大金刚”临床经验BPCVP尿量数据显示：监测收缩压变异(SPV)和脉压变异度（PPV，13%提示容量不足）不到2%监测每搏量变异度（SVV，13%提示容量不足）仅2.9%监控混合静脉饱和度（SVO2)仅10.5%实际工作中的挑战绝大多数麻醉医生仍然以传统的血流动力学监控和临床经验进