课件：欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读.ppt

肝肾综合征 有两种类型的HRS 1 型HRS 是一种快速进行性急性肾功能衰竭，与基线值相比，2周内血肌酐增加超过100%或血肌酐水平超过2.5mg/dl (221 umol/L) 。 2 型HRS 是一种稳定而缓慢的肾功能损害，常发生在顽固性腹水患者当中。 2 型HRS 患者最终可自发性或在诱发事件如SBP 后发展为1 型HRS 。肾脏学界近期将急性肾功能衰竭重新称为急性肾损伤(AKI) 。 一般措施 一旦确诊，即应尽早开始治疗，以防止肾功能衰竭恶化。一般的支持措施包括密切监测生命体证，常规肝肾功能检测，经常进行临床评估和治疗伴随的肝硬化并发症。应避免过量摄入液体，以防止液体超负荷和稀释性低钠血症发生/恶化。因为有严重的高钾血症风险，禁用保钾利尿剂。 肝肾综合征的治疗 小结 非复杂性腹水 难治性腹水 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 低钠血症 肝肾综合症（HRS） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 欧洲肝病学会2010肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南解读 刘庆民 非复杂性腹水 难治性腹水 自发性细菌性腹膜炎（SBP） 低钠血症 肝肾综合症（HRS） 腹水患者的评估 大约75％的西欧或美国腹水患者有肝硬化这一基础病因。至于其余的患者，腹水可由恶性肿瘤，心脏衰竭，结核，胰腺疾病，或其他各种病因所至。 腹水诊断 腹水患者的初步评估应包括病史，体格检查，腹部超声，肝功能，肾功能，血、尿电解质以及腹水分析。 国际腹水俱乐部建议；无并发症的腹水，其治疗选择应与基于量化标准（见表2）的腹水分级相联系，当前指南的作者同意这一建议。 所有新发2级或3级腹水，以及所有腹水恶化或有任何肝硬化并发症的住院患者，应行诊断性腹腔穿刺术(Level AI) 应行中性粒细胞计数和腹水培养（在床旁接种至血培养瓶中），以排除细菌性腹膜炎(Level AI) 测定腹水总蛋白浓度是重要的，这是由于腹水蛋白浓度低于15g/L的患者发生SBP的风险增加（Level AI)，并且可从预防性抗生素治疗中受益（Level AI) 当临床肝硬化诊断不清，或者肝硬化患者疑是非肝硬化性腹水时，测定血清一腹水白蛋白梯度有帮助（Level A2) 限钠 适量限制钠盐摄入是腹水治疗的重要组成部分（钠摄入80-120 mmol/d，相当于钠4.6-6.9 g /d） 没有足够的证据推荐卧床休息作为腹水治疗的一部分。没有资料支持在有正常血清钠浓度的腹水患者限制液体(Level B1) 利尿剂推荐意见 首发的2 级（中量）腹水患者应接受一种醛固酮拮抗剂治疗 醛固酮拮抗剂无应答的患者应加用速尿 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂 + 速尿联合治疗 利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降最大为0.5 kg /天，水肿患者为1 kg /天 一旦腹水已基本解决，应尽可能减少利尿剂用量及随后终止其使用 有肾损害，低钠血症或血清钾浓度紊乱的腹水患者，开始利尿剂治疗应慎重，并应密切进行临床及生化监测。至于肾损害和低钠血症，其严重程度到达何种水平不应开始利尿剂治疗，目前尚无良好的证据。开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗 如有严重的低钠血症（血清钠＜120 mmol/L），进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂 如有严重的低钾血症 ，应停用速尿。如出现严重的高钾血症（＞6 mmol/L）应停用醛固酮拮抗剂。 难治性腹水 患者预后差（平均生存时间半年），应考虑肝移植 LVP + 白蛋白（每放1L 腹水输8g 白蛋白）是顽固性腹水的一线治疗方法（level A1）。在利尿剂治疗下，尿钠排泄未超过30mmol/天的顽固性腹水患者，应终止利尿剂治疗。 TIPS 可有效的治疗顽固性腹水，但肝性脑病风险高，并且与LVP 比较，研究并未令人信服的显示改善生存率（level A1）。需频繁LVP 或那些腹腔穿刺术无效（如有包裹性腹水）的患者，可考虑TIPS（level B1） TIPS 后腹水的消退较慢，多数患者需要持续应用利尿剂和限盐（level B1） TIPS 不推荐用于严重肝功能衰竭（血清胆红素5mg/dl，INR2 或Child-Pugh 评分11，当前肝性脑病≥2 级或长期肝性脑病），伴随活动性感染，进行性肾功能衰竭或严重心肺疾病的患者（level B1） 在部分经筛选的患者，TIPS 可能对复发的症状性肝性胸水有帮助（level B2） 推荐意见 在肝硬化腹水患者中，SBP 是一种非常常见的细菌感染。首次报道时，其死亡率超过90%，但随早期诊断及治疗，死亡率已经降低至大约20%左右。 自发性细菌性腹膜炎的诊断 诊断性腹腔穿刺术：在什么人和什么时侯进行?