课件：神经外科危重病人的肠内营养治疗.ppt

营养支持治疗的必要性 输注外源性白蛋白能否改善危重病人的预后？ 白蛋白用于危重病人低蛋白血症的治疗已有50余年的历史，其利弊还有待于进一步探讨。 现在认为输注白蛋白并不能够改善危重病人的预后。 输注外源性白蛋白，危重病人死亡率并没有降低。 有人对1419例病人临床观察，应用白蛋白组，死亡率反而增加6%。 营养支持治疗的必要性 输注外源性白蛋白为什么不能改善危重病人的预后？ 全身性炎症反应旺盛阶段，血管通透性增加，白蛋白从血管内向血管外转移增加，同时将大量的水带到第三间隙。 过去认为白蛋白能从第三间隙向血管内重吸收水的观点可能是错误的，这也是应用白蛋白不能改善预后原因。 营养支持治疗的必要性 低白蛋白症治疗 营养支持应用白蛋白是不合适的，一是价格昂贵，二是容易引起肺水肿等并发症。 应用人工合成的分子量较大的血浆代用品是可取的（如贺斯，血代等）。 减少应激、控制感染，保护肠粘膜屏障功能是治疗低白蛋白症重要的措施。 在充足的营养底物基础上，尽早开展肠内营养。 适当加用生长激素，增加蛋白合成。（0.1~0.3u/kg/次。4u/支） THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 营养支持治疗的途径 肠外营养 在肠道功能有障碍时，特别是严重创伤早期或是腹部创伤、肠梗阻、急性腹膜炎，严重的肠吸收不良或肠内营养无法满足需要时，肠外营养成为主要的供给途径。 肝功能损害，胆汁淤积，肠粘膜萎缩，肠道屏障功能减退是肠外营养不足。 营养支持治疗的途径 肠内营养 胃肠道不仅具有消化吸收功能，而且还具有免疫功能。近年来胃肠道在MOF发病中的作用，引起人们的重视。 临床上发现有些败血症的病人始终找不到明确的感染灶，血培养细菌阴性，甚至死后尸检也找不到明确的感染灶，有人称这种感染为“无菌性临床败血症” （nonbacterial clinical sepsis）。 营养支持治疗的途径 无菌性临床败血症的原因 胃肠道可能是这类病人感染的来源。 在感染创伤或长期禁食后，肠粘膜萎缩、肠屏障功能减退，表现为肠粘膜水肿、溃疡、出血、肠蠕动减弱、肠麻痹。胃肠道的细菌及其它有害物质可漏到腹膜腔，或经门静脉系统不断的进入到体循环，成为重要的感染源。 此外由于胃肠道内菌株改变，加上蠕动反常，部分细菌可上行进入到胃，并逆流进入到呼吸道，成为肺感染的来源。故有人称胃肠道是产生MOF的动力。 营养支持治疗的途径 谷氨酰胺作用 谷氨酰胺是条件必需营养素，其作用是 肠细胞能量的来源 保护肠道屏障功能 防止肠道菌群易位 提高机体免疫功能 因此，主张尽早进行肠内营养。 营养支持治疗的途径 肠内营养的口号 If the gut works，use it！ 只要胃肠道有功能，就要使用它！ 营养支持治疗的途径 肠内营养的优点 经济的医疗花费 安全方便的途径 符合人体的生理 提供安全、平衡的各大营养素和微量无素。 直接营养胃肠道（肠粘膜70%的营养来源于肠腔），维持消化系统的正常生理功能。 有助于维持肠道的机械，生理，免疫屏障功能。防止细菌移位，减少感染发生率。 营养支持治疗的途径 能够增加静脉血流，改善肠道循环，防止粘膜萎缩。 有助于肠道细胞正常分泌IGA，并刺激胃酸及蛋白酶分泌，保证了肠道免疫及化学屏障作用。 刺激消化液分泌，胃肠激素分泌，促进胆囊收缩，促进胃肠道运动，减少了肠道并发症的发生。 临床并发症更少 避免了肠外营养容易引起的淤胆，肝脏损害，各种代谢紊乱，导致败血症。 肠内营养的方法 口服 是最常用的方法 鼻胃导管或鼻十二指肠管 对不能口服患者是肠内营养的最佳选择方法。 术中行预防性空肠或胃造口 腹部大手术，或有潜在性长期不能进食或营养不良并发症时此法为明智之举。 胃、空肠造痿术 以内窥镜为引导，做皮穿刺，导入营养导管，行胃、空肠造痿术，为肠内营养提供了新颖方法。 热量与氮需要量的计算 中度颅脑损伤 每日尿素氮排出量10~15g，相当于50~100g蛋白质。 重度颅脑损伤 每日尿素氮排出量20~30g，相当于150~200g蛋白质。 颅脑损伤时负氮平衡持续2~3周，尿素氮排出峰值在伤后10~14天。 单纯颅脑损伤昏迷病人能量消耗比预计值增加120%~250%，平均140%。 热量与氮需要量的计算 颅脑损伤病人每天热能需要总量（kj）=基础能量消耗（ BEE） ×静息代谢消耗百分比系数（%RME） Harris-Benedict公式计算BEE 男性BEE=66.75+13.75W+5H-6.76A 女性BEE= 655.1+9.56W+1.85H-4.68A Clifton营养公式计算%RME GCS≤7， RME=152-14GCS+0.4HR+7DSI GCS ≥8，RME=90-3GCS+0.9HR