ACS合并慢性肾功能不全时血栓风险及抗凝药物.ppt

ACS合并慢性肾功能不全时血栓风险及抗凝药物 解放军总医院南楼心血管二科 张丽萍 Mechanism of action of TFPI ACS合并CKD出血及血栓风险 一项入选 3 万多例患者的荟萃分析显示, A CS 患者如果发生出血并发症其 35 天病死率将较未发生出血的患者增加 3～5 倍。 临床医生也可能因为安全考虑而不恰当的 终止肾功能不全患者的抗凝治疗,从而增加血栓事件的风险。 CKD出血多于血栓 凝血功能↑ Fbg↑ ⅦR:Ag ↑ 凝血功能↓ PAgT ↓血小板数量减少及功能异常（MPV ↓ PCT ↓ CD62 ↓ CD63 ↓ ） AT-Ⅲ ↑ 凝血因子功能↓ 贫血、 低蛋白血症、 营养不良等导致的组织修复功能差 目前临床应用的抗凝药物 间接凝血酶抑制剂（肝素类药物） 普通肝素 低分子量肝素 戊糖 直接凝血酶抑制剂 胃肠外 比伐卢定 阿加曲班 口服 达比加群 直接Ⅹ抑制剂 利伐沙班 肝素类的作用机制及特点 肝素与凝血因子的作用 AT-III结合 催化灭活含丝氨酸基团凝血因子IIa、IXa、Xa、Ⅺa 和 XIIa 。 肝素对血管内皮的作用． 促进内皮细胞释放TFPI 灭活 组织因子+VIIa复合物 增加内皮细胞表面负电性，抑制血小板及凝血因子的聚集 肝素辅助因子II结合 直接催化灭活IIa因子，此效应需要高浓度的肝素,对 X a无作用 肝素作用机制 肝素的饱和清除机制 低分子肝素的优点 结合靶点 生物学效应 临床意义 凝血酶 抗Xa / IIa 比率增加 未知 蛋白 抗凝效应预测性更高 无需监测抗凝效应 巨噬细胞 通过肾脏机制清除 血浆半寿期较长，皮下 注射 每日1-2次 血小板 受PF4影响小，肝素依 HIT发生率较低 赖性抗体发生率较低 成骨细胞 破骨细胞活化减低 骨质减少发生率较低 NSTE ACS抗凝治疗 STE ACS 溶栓辅助抗凝 介入治疗后的抗凝治疗 2004 年ACCP 指南 磺达肝葵钠(戊糖、Fondaparinux、Arixtra) 戊糖（分子量为1728d）是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶（间接的）介导的因子Xa（选择性）的抑制。 皮下注射应用后3小时内达高峰。 血浆半衰期为17-21小时 肾脏是该药物唯一的清除途径，在肾脏功能受损患者中戊糖清除延长。 固定剂量（2.5mg/d SC)，不需要检测 死亡/心梗/难治性缺血/严重出血：第30天 6个月时的联合终点死亡、心梗、顽固性缺血或严重出血 OASIS-5 结 论 与依诺肝素相比，第9天时磺达肝素不劣于依诺肝素，磺达肝癸钠的获益-危险净效益优于依诺肝素 采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降,出血事件降低,作用持续6个月。 3. OASIS－5提示：磺达肝葵钠是可以用于NSTEACS的抗凝药物 NSTE ACS抗凝治疗 STE ACS 溶栓辅助抗凝 介入治疗后的抗凝治疗 2004ACCP建议STEACS ? 对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史，心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素（证据1C＋类） ? 对于急性心肌梗死接受rt-PA， TNK, 或rPA溶栓的病人, 建议给予体重校正的肝素量(60 U/kg 冲击量，最大量 4,000 U) 随后 12 U/kg/h (最大量1,000U/h )维持48小时，调整剂量保持 aPTT 在 50-75秒 (证据 1C类) STEACS 年龄≦75岁，肾功能良好（在男性，肌酐≦2.5 mg/dL 和女性肌酐≦2.0mg/dL)，建议应用TNK和依诺肝素(30-mg静脉冲击量，随后以1 mg/kg皮下注射，1/12h，用到8天 75岁以上患者不用冲击量，0.75 mg/kg SC 1/12h CCr﹤30 mL/min,不论年龄大小，1.0 mg