课件：慎重对待老年人输液.ppt

已有不少事例表明，凡是一阵风似地刮起的、大家都去赶浪头的疗法，往往言过其实，总会有人使用不当，总会有人受到损害 可见，输液虽然有效，但也有危险性。应首先确认是否有适应证，是否必需。要明确输液的目的，并按病情需要确定输液内容、浓度、给药总量及速度，经常监测疗效、心功能及有无其他不良反应 如确诊有脱水或周围循环衰竭，输液速度可快些，但须监测心功能（有无心衰、肺水肿的症状、体征） 如仅为保持静脉通道，则应尽可能减慢滴速，只要不凝血就可以了 谢 谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做低容量状态，是由于体内液体的丢失超过了液体的摄入。丢失的途径可能为： ⑴经胃肠 呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等。失水的同时并有电解质丧失——上消化道失水主要为酸性胃液，故可致硷中毒；下消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸中毒。（但前者的硷中毒可被失水后循环障碍、代谢紊乱引起的酸性代谢产物抵消） 这种患者常伴有失钾，原因是： ①经胃肠丢失 ②血容量不足引起醛固酮增多致肾排钾↑ ⑵经肾 主要病因为尿崩症。 ⑶经皮肤及呼吸道 高温、疼痛致出大汗。 ⑷体腔内积液 胸水、腹水、心包积液，客观上使循环液量减少 这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水。此外，老年患者肾脏浓缩功能较差，也不能除外经肾失水的成分 通常，血容量减少＜10%时血压可大致正常，但心率增快；如减少10%-25%，血压即降低，特别是病人坐起时明显 周围循环衰竭 对血液循环来说，回心血量减少，使心搏出量降低，引起反射性心率增快 这种情况，属于周围循环衰竭，因而强心药不会有效，必须补充液体，增加循环血量，才可能使之改善 这就是我建议他们试行快速输液半小时的临床思维结论 周围循环衰竭的表现 若对这个病人仔细查体，会发现失水的相应症状/体征，如神志淡漠、疲乏无力、明显口渴、体位性眩晕，重者可抽搐昏迷。血压低，尿量减少，眼球柔软，皮肤弹性减低等 若做漂浮导管检查，更会得到与心力衰竭相反的血流动力学客观数据（肺毛细管压降低） 但仅凭对病史和治疗经过的仔细分析，也应能得出基本正确的估计 严重脱水的危险性 严重脱水使循环血量减低、血液浓缩、血流阻力增大本身，就可能诱发脑血栓形成和心肌梗死等严重心脑血管病，因此很值得重视 当时情况紧急，必须尽快纠正，实际上不容许我举棋不定，犹豫不决，更不容许等我赶去后再处理 我向他们提醒了要考虑低血容量的问题，并建议采取一点试探性措施。我提出以每分钟100~120滴快速静脉输液半小时，并不能完全补足患者的血容量，只不过起一种鉴别作用，即证明他并非充血性心衰而已 我相信，在确定了诊断后，那里的医生们就能够做进一步的处理。比如，根据血钠或血球压积来估计补液总量 输液速度，初期可快些，第一小时可补1000~2000ml，但必须严密观察心血管负担情况 应该说，这个病人的治疗是在那些医生主持下完成的，我不过是起了点提示作用 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 案例 2 男性73岁，因昏迷约2小时被送入院。以往有高血压，近1周来有口渴多饮、多尿，家人见其明显消瘦。昨天起嗜睡，并曾呕吐 查体：神志轻度昏迷，呼之有反应，瞳孔对光反射存在。呼吸稍快，不深，血压90/60，心率100/分，腹软，触诊时呻吟，肝脾不大 化验： 血红蛋白17.1g/dl，血球压积55%，白细胞33?109/ L， 血糖1800mg/dl(100mmol/L) 酮体（一）， 肌酐2.5mg/dl，钠140 meq/L，钾3.8 meq/L，（计算出血清渗透压为387毫渗/kg）。尿糖++++，丙酮（一） 诊断：糖尿病，非酮症高渗综合征 非酮症高渗综合征是糖尿病的急性并发症之一 与糖尿病酮症酸中毒相比，本病发病年龄较高，多见于老年人，大多数为未被诊断的或仅有轻型糖尿病者 从发病机理看，患者利用葡萄糖的能力低，但尚有足够胰岛素来抑制脂肪分解，故能防止酮症发生 血糖过高引起的高渗性利尿可使体内水分丧失10%~15%。由于血液浓缩，粘稠度增高，容易发生血栓形成 临床表现：患者一般昏迷较浅，而神经系统功能障碍较多，如偏瘫、失语、眼球震颤、斜视及癫痫样发作等。呼吸也快，但无典型的Kussmaul呼吸，也没有典型的丙酮气味（烂水果味）。化验所见主要为血糖极高，尿糖强阳性而酮体（一） 非酮症高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒的主要鉴别 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗综合征 年龄 常见于儿童及中青年 常见于中老年 起病 快（数小时） 缓慢（数天） 糖尿病