课件：调血脂药治疗学.ppt

* 大量临床试验和meta分析已经证实LDL-C水平与心血管事件的风险呈正比。meta分析显示LDL-C每降低1.0 mmol/L，可使每年平均心血管事件风险减少1/5，即LDL-C降低2～3 mmol/L，可能降低心血管事件风险40%-50%，且未观察到LDL-C降低极限值。不论基线LDL-C水平如何，LDL-C每降低1mmol/L减少心血管事件风险相似。因此，目前所有指南仍将LDL-C作为首要目标，但具体目标值有所不同。 2012年美国糖尿病学会 2011年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）联合发布的血脂防治指南 * TLC是针对已明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式改善措施，其对象和内容与一般保健不同。 脂肪酸是一类羧酸化合物，由碳氢组成的烃类基团连结羧基所构成。脂肪，就是由甘油和脂肪酸组成的三酰甘油酯。这些脂肪酸分子可以是饱和的，即所有碳原子相互连接，饱和的分子室温下是固态。当链中碳原子以双键连接时，脂肪酸分子可以是不饱和的。当一个双键形成时，这个链存在两种形式：顺式和反式。顺式（cis）键看起来象U型，反式（trans）键看起来象线形。顺式键形成的不饱和脂肪酸室温下是液态如植物油，反式键形成的不饱和脂肪酸室温下是固态。　2013年3月17日，国家食品安全风险评估中心发布消息称，尚无明确证据表明反式脂肪酸与早期生长发育、2型糖尿病、高血压、癌症等疾病有关。 * * 达到降低LDL-C的效果后，TLC的目标应逐步转向控制与血脂异常相关的并发临床情况如代谢综合征和糖尿病等。 * 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶 日本Akira Endo在1976年研究新型抗生素时发现了他汀类药物能强烈抑制HMG-CoA还原酶的活性。1这是继阿司匹林和降压药之后在心血管保护方面最重要的发现。大多数的流行病学研究都没有找到胆固醇水平和卒中发生之间的联系，2但是他汀类药物能明显降低卒中的发生率是不争的事实。这促使人们开始研究他汀类药物不依赖胆固醇的对诸多生物学行为的多效性影响，例如不稳定斑块性、炎症反应、内皮功能、纤维蛋白溶解活性，血小板功能，3以及大脑血流和NO途径导致的神经保护作用等。1994年的4S研究首次明确了辛伐他汀调脂治疗在降低LDL－C的同时，可以显著降低血脂异常患者死亡率高达30%，并同时减少心梗的发生及冠脉血运重建的必要。从此，关于他汀治疗改善患者预后的研究前仆后继，不断涌现。 * * 当前认为，使用他汀类药物应使LDL-C至少降低30%-40% * 立普妥(阿托伐他汀钙)是全球处方量最高的治疗高胆固醇血症的药物 * * 谷丙转氨酶（ALT）肌酸激酶CK 糖尿病血脂异常患者，他汀类降LDL-C是首要的，但他汀类药物存在“6”定律，即他汀类剂量加倍，LDL-C降幅仅增加6%，不一定能使LDL-C水平达标，而随着剂量的加大，药物的不良反应和费用随之增加；同时，即使他汀类使LDL-C水平达标，仍存在发生严重大血管事件的残留风险，并且糖尿病患者的残留风险高于非糖尿病患者。高TC和低HDL-C水平（糖尿病血脂异常的特点）均为独立于LDL-C的心血管事件预测因子。在他汀类治疗基础上加用其他种类的调脂药，可进一步降低LDL-C水平，纠正高TG和低HDL-C水平。 胆固醇吸收抑制剂进一步降低LDL-C：加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布，能从内源和外源2条途径控制胆固醇水平，使LDL-C进一步降低15%-20%。且依折麦布几乎不通过细胞色素P450酶代谢，不影响他汀类药物浓度，二者合用不会发生有临床意义的药物间相互作用，安全性和耐受性良好。此外，依折麦布的益处还包括降低LDL亚组分水平、改善家族性高脂血症、改善脂肪负荷后内皮细胞功能和肝脂肪变性。 * 同食物（高脂或无脂饮食）一起服用并不影响其口服生物利用度。 糖化血红蛋白0.9 * 胆汁酸蝥合剂为碱性阴离子交换树脂，不溶于水。胆汁酸螯合剂是最安全的降脂药物，但因为不被吸收入血，所以不良反应主要集中在胃肠道，表现为恶心、腹胀、消化不良和便秘。消胆胺和考来替泊可有效降低LDL-C和减少冠心病相关死亡，例如，LRCCPPT试验结果显示，消胆胺可减少冠心病风险，降低LDL-C水平的幅度达12%。考来维仑单药治疗（3.8 g/d）可使高胆固酵血症患者的LDL-C水平降低幅度达到16%。此外，胆汁酸螯合剂还有一个重要作用，就是可以降低空腹血糖和HbAic水平（0.9%） 因此，伴有高胆固醇血症的糖尿病患者可以使用该类药物治疗。 * 全面调脂是为了降低心血管事件风险.TC进一步的下降能否达到此目的？著名的ACCORD研究结果却令人失望，在高心血管事件风险的2型糖尿病患者中，联合应用贝特类和他汀类进行强化降脂治疗，并不能降低患者的心血管风险，尽管TG、HDL