第四节新生儿缺氧缺血性脑病.ppt

第四节 新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic-ischemic Encephalopathy 韦 红 重庆医科大学附属儿童医院 （一）脑血流改变 1.慢性或部分性缺血缺氧 第一次血流重新分配 保证心、脑、肾上腺血供 第二次血流重新分配 保证脑重要部位血供 大脑选择性易损区受损害 * * * * * * * * * * * * * * * * * * CT扫描 脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头） 1.影像学检查 磁共振成像 (MRI) 分辩率高，三维成像，显示清晰 无创 能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 头颅MRI 脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号 正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现 头颅MRI 轻度HIE 左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。 头颅MRI 重度HIE（生后3天） T1WI T2WI 双侧大脑皮层深部呈线条状高信号 双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失 丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（红色箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（绿色箭头） 重度HIE（生后3月） 头颅MRI 头颅MRI 重度HIE T2WI DWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号 头颅MRI 重度HIE T1WI（1天) T1WI(14天) 双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶可见“脑回征”(箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（橙色箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（红色箭头） 2.脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主) 等 3.实验室生化检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK－BB） 神经元特异性烯醇化酶（NSE） 脑脊液常规、生化 中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准 诊　断 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次/分，持续5 min以上和(或) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史 出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7 足月儿HIE诊断标准 排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上 确诊 同时具备以上4条 拟诊病例 第4条暂不能确定者 目前尚无早产儿HIE诊断标准！ 新生儿缺血缺氧性脑病的鉴别诊断 HIE 颅内出血 低钙（镁）血症 低血糖 病 因 窒息 产伤，重度窒息 早产，过期产 早产，过期产 发病时间 较早 较迟，多数于生后2~3天 出生一周内 迟早不一 症状特点 精神症状为主 以神经系统定位症状、体征为主，严重者伴贫血 神经肌肉兴奋性增高 多数为非特异性症状，伴惊厥或呼吸暂停发作 辅助检查 脑CT：低密度度阴影，脑B超回声增强 脑CT：局限性高密度阴影Hb＜140g/L HCT＜40% 血钙＜1.9 mmol/L 血镁＜0.6mmol/L EKG Q-T延长＞0.19秒 血糖＜2.2mmol/L 处 理 重在预防 止血、止惊降低颅内压 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 及时补糖 支持治疗 控制惊厥 治疗脑水肿 新生儿期后治疗 　治　疗 支持治疗 中心 维持良好的通气功能 关键措施 维持脑和全身良好的血液灌注 维持血糖正常高值 （4.16～5.55mmol/L） 治疗1 维持良好的通气功能 —支持疗法的中心 保持PaO26.65～9.31kPa(50～70mmHg) PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低 支持治疗1 维持脑和全身良好的血液灌注 —支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺，从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺 支持治疗2 维持血糖在正常高值 — 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为6～8mg／(kg·min) 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率 支持治疗3 控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15～