神经外科护理业务查房（PPT X页）.ppt

病例导入 患者，曾文，男性，汉族，24岁，初中文化水平，于2014年4月16日19:00平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地17楼失控电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，CT回报：重度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测T36.5℃， P78次/分，R18次/分，BP110/80mmHg.患者入院时神志呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于2014年4月18日在局麻下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理，给予鼻饲饮食，4月23日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，5月14日，患者完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，5月18日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。 护理评估 一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，肢体无残缺。 专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔等大等圆，3/3，对光反射迟钝，压疮评分8分，跌倒评分15分，转入我科时压疮评分12分，跌倒评分14分，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。 【颅脑损伤分类】 护理 护 理 护理诊断1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关； 护理诊断2 自理缺陷，与意识障碍有关； 护理诊断3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关； 护理诊断4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关； 护理诊断5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系、压疮脑疝）； 护理诊断6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关； 护 理 护理诊断1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关； 护理目标：预防窒息及呼吸道感染发生。 护理措施：①保持病室清洁，维持室温18-22°湿度50%-60%，避免空气干燥； ②随时清除呼吸道分泌物，呕吐物； ③翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流； ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间＜15秒，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入； ⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理； ⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不能搬动病人，防止食物返流如气道； 护 理 护理诊断2自理缺陷，与意识障碍有关； 护理目标：患者日常生活得到护理； 护理措施：①做好病人日常生活护理，比如：口腔护理、擦浴等； ②大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污染衣物； ③协助病人翻身拍背，每2小时1次； ④随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅； ⑤意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候； ⑥严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤； 护 理 护理诊断3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关； 护理目标：患者出现脑疝征象时能及时发现和处理； 护理措施：①体位：床头抬高30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上； ②密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑疝发生； ③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现； ④遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治疗； ⑤避免造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞、高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等； 护 理 护理诊断4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关； 护理目标：患者营养状态维持良好； 护理措施：①定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素供给量和配方； ②肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留、胃液和大便的颜色； 护 理 护理诊断5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）； 护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染而造成的器官衰竭甚至死亡； 护理措施：①定时监测体温，及时发现体温变化； ②保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道护理，严格无菌操作； ③加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性质和量； ④体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、血培养，以辅助用药； ⑤给予敏感抗生素抗感染治疗； 护 理 护理诊断6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关； 护理目标：病人未出现因活动受限而引起的并发症； 护理措施：①压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视辅料或约束