课件：危重病医学课件.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 ARF的诊断与鉴别诊断 病史和临床体征 实验室检查 尿液检查： 尿沉淀 尿生化 尿常规 生化常用指标 ?血浆尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN) ?血浆肌酐 (serum creatinine, SCr) = 尿肌酐浓度×每分钟尿量 血肌酐浓度 CCr ?内生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr) ?尿钠排泄分数（FENa） FENa％＝［（UNa/SNa）×100］/［Ucr/Scr］ ?自由水清除率＝尿量（1h）×（1－尿渗透压/血渗透压） 诊断试验 用途：临床少尿，无法及时进行必要检查 液体补充试验：5％～10％GS500ml（30～40min） 尿激发试验：甘露醇、速尿 肾前性氮质血症 器质性肾衰 尿比重 1.020 1.015 尿渗透压 500 mmol/L 400 mmol/L 尿钠含量 20 mmol/L 40 mmol/L 尿蛋白 与镜检 正常 蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+) 补液原则 迅速扩容 严格控制入液量 补液后 反应 尿量↑ 症状改善 尿量持续↓ 症状恶化 肾前性氮质血症与ATN鉴别 治疗 (一) 治疗原发病 (Treatment of primary disease) 初发期：利尿、扩血管等 少尿期：对症治疗(Treatment according to symptoms) ? 严格控制入液量 ? 处理高钾血症 ? 纠正代谢性酸中毒 ? 控制氮质血症 ? 透析疗法 多尿期 维持水电解质平衡 加强营养 预防和控制感染 预防各脏器并发症 恢复期 补充营养 避免再次肾损害 治疗 重症监护 尿量、尿比重测定 定期肝肾功能、电解质检查 病原学检查 体位 抗生素 水电解质平衡 抗排斥 第二节 肾移植术后常见问题及治疗原则 术后一般处理 并发症的诊断及处理 尿量减少（30ml/h） ATN：低血压 供体摘取不当 抗排斥药肾毒性 诊断：肾活检 治疗：透析 低血容量：扩容后利尿 肾移植的外科并发症 出血和血尿：止血、手术探查 伤口感染：扩创引流 淋巴漏和淋巴囊肿：引流、手术 尿路并发症： 尿瘘：引流、手术 输尿管膀胱吻合处狭窄或梗阻：去因、手术 肾血管拴塞或狭窄：手术 肾静脉拴塞：手术 肾移植的内科并发症 感染：肺感染、尿路感染、病毒感染 骨髓抑制 肝脏并发症 消化道并发症 继发性红细胞增多症 糖尿病 心血管和肿瘤 第三节 血液净化（Blood Purify） 原理：利用人工合成膜模拟人肾脏功能清除体内代谢废物或毒素，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。 组成：血液透析、血液滤过、CRRT、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。 血液透析 原理：利用半透膜两侧溶质的弥散和对流，透析以弥散为主，滤过以对流为主。 透析膜的生物相容性：首次使用综合症、血栓形成、免疫下降 抗凝系统 并发症：急性循环衰竭 出血（颅内、消化道等） 昏厥 头痛 呕吐、发热等 血液滤过 原理：以对流方式工作，较血滤更近似于肾小球滤过功能。 特点：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血滤；但可清除部分中分子物质（部分炎症介质、毒素等）；血流动力学较血滤更稳定。 连续性肾替代疗法（Continuous renal replacement therpy,CRRT） 定义：每日24小时或接近24小时进行血液净化。 包括：CAVH、CVVH、CAVHDF、CAVHD、SCUF 特点：血流动力学稳定 纠正酸碱和电解质失衡 溶质清除率高 营养支持 清除炎症介质 CRRT适应症 ARF SIRS MOF ARDS ASP Access Return Effluent SCUF CVVH CVVHD CVVHDF Replacement (pre or post dilution) Access Return Efflu