课件：妊娠合并心脏病PPT课件.ppt

二、发病机理 4. 胆酸代谢异常 胆管系统： 相邻两个肝细胞凹陷成槽并互相对接形成微细的胆小管，彼此连接成网，向中央静脉汇集成小叶内胆管，再逐渐汇合成左右肝管?肝总管，再与胆囊管汇合成胆总管进入十二指肠。 肝C输送胆酸的能力下降 胆管上皮通透性改变，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、胆酸受体变化。胆酸增加或胆酸样物质增加。 二、发病机理 5. 免疫异常 外周血抗心磷脂抗体升高 外周血免疫球蛋白降低 CD4/CD8 增高 TH1/TH2向TH1转移 免疫抑制剂地塞米松治疗有效 1. 临床表现 临床症状不重 孕期反复发作或进行性加重 终止妊娠后消失。 三、诊断 ①瘙痒 由于胆盐作用于皮肤神经末梢以及胆盐损伤了红细胞的脂质膜，释放蛋白酶所致。 是ICP最多见的症状 多发生于妊娠晚期 无特异皮损 严重程度与胆酸水平不相关 分娩后1～2天症状很快消失 ② 消化道症状 轻度恶心、纳差等不适 偶有脂肪痢 ③黄疸 约10%发生黄疸 1. 临床表现 2. 血生化表现： ①血清甘胆酸升高 胆酸包括甘胆酸、牛磺酸（3：1） 出现于瘙痒症状或转氨酶升高前 值越高，病情越严重，出现瘙痒越早 ②血清转氨酶多属轻度升高。 ③碱性磷酸酶升高，但波动范围大。 ④血清总胆红素和直接胆红素均有升高， 但总胆红素很少超过5mg/dl。 ⑤血脂升高，与病情严重程度有关。 3. 其它辅助检查 ①肝胆B超； ②肝炎标记检查； ③自身抗体筛查排除原发性胆汁性肝病 ④分娩后检查 1. 瘙痒性疾病 妊娠期正常的皮肤瘙痒 皮肤病 糖尿病 甲状腺疾病 慢性肾炎 恶性肿瘤 四、鉴别诊断 2. 妊娠期发生的肝脏损害 HELLP综合征 肝酶升高较急性肝炎轻 急性脂肪肝 三高明显 ，病情进展快 急性病毒性肝炎 重症肝炎 胆管结石 药物性肝炎 五、ICP对孕妇的影响 产后出血 脂肪痢 妊娠高血压综合征发病率增加 OGTT异常,糖尿病发生率增加 低T3综合征 六、ICP对围生儿的影响 胎儿窘迫 20%～35% 围产儿死亡 1％～11％ 早产 19%～60% 新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症 胆汁酸影响胆固醇代谢，导致DHAS堆积和E2增高；胆汁酸刺激PG释放；胎盘和脐带NO合成减少,诱发早产。 高胆酸血症引起胎盘绒毛血管痉挛；胆酸刺激胎儿肠蠕动排出胎粪，引起缺氧。 胆酸有时间和浓度依赖性细胞毒 作用，使胎儿受到损害。 对围生儿不利影响的原因 七、治疗 目的： 缓解瘙痒症状 恢复肝功能 降低血胆酸水平 改善妊娠结局 重点： 胎儿宫内安危监护 及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施 药物治疗 评价药物的疗效：观察母体瘙痒症状的改善、胆汁淤积生化指标的改善情况、围生儿预后有无改善。 由于ICP时胎儿异常多在接近分娩前数天内出现，这就要求药物最好能在1－2周内起效，同时应对母婴双方无毒性作用。由于ICP的真正病因尚不清楚，因而目前仍无一种药物能同时满足这些要求 1.地塞米松 地塞米松则可以穿过胎盘降低胎儿肾上腺合成DHEA，继而减少雌激素的合成 促胎肺成熟 用法：12mg gd * 7天 后3天渐减量至停药 2.熊去氧胆酸(UDCA) 抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，从而改善肝功能， 降低胆酸水平 改善症状及生化指标 用法：15mg/(Kg.d) tid po * 20天 3. S－腺苷甲硫氨酸 SAMe（思美泰） 增加肝细胞膜的液态流动性 调节细胞膜上Na-Ka-ATP酶的活性 改善症状、生化指标 用法：800mg/d，ivgtt qd * 2w 4.消胆胺 Cholestyramine （考来烯胺） 与肠道中胆汁酸和其他有机离子结合，能促进肠道胆汁酸和其他致痒物质的排泄 减轻瘙痒，但不改变生化指标及胎儿预后 用法：4g bid/tid po 副作用：影响脂溶性维生素吸收，凝血功能异常，脂肪痢 5.苯巴比妥 肝酶诱导剂，能增强肝细胞膜表面Na+－K+－ATP酶活性和胆酸盐流量 小剂量连续使用2－3周能缓解ICP患者的瘙痒，降低血中胆红素水平减轻黄疸，但也有患者无效， 对其他生化指标改变不明显。 用法：0.03mg tid po 注意点：近分娩前使用该类药物有引起新生儿呼吸窘迫综合征的危险。 6.中药治疗 辨证：湿热营卫不合，气滞血淤不畅 药物：消炎利胆，祛热理湿之类的方剂，如茵栀黄，茵陈冲剂等。 八、鉴别诊断 妊娠剧吐引起的肝损： 早孕、恶心呕吐