课件：肾病综合征查房.ppt

休息 休息至水肿消退 保持适度床上及床旁活动，以防静脉血栓形成 缓解后逐步增加活动量 饮食 高热量、低脂、高维生素、低盐饮食 肾功能良好者给予正常量的优质蛋白 肾功能减退者则给予优质低蛋白 每日每公斤体重不应少于30~35kcal 一般治疗 多数病人使用肾上腺糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿 若上述治疗水肿不能消退者可用利尿剂 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪 保钾利尿药：常用氨苯蝶啶，与噻嗪类利尿药合用可提高利尿效果，减少钾代谢紊乱 袢利尿药：呋塞米 渗透性利尿药：常用不含钠的低分子右旋糖酐，但少尿者应慎用，因其易与蛋白一起形成管型，阻塞肾小管。 静脉输注血浆或血浆清蛋白，提高胶体渗透压 注意利尿不能过猛，以免血容量不足，诱发血栓形成和肾功能损伤 利尿消肿 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 持续大量蛋白尿可致肾小球高滤过，加重损伤，促进肾小球硬化 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：对出球小动脉的扩张作用大于入球小动脉，故能降低肾小球内跨膜压，减少肾小球滤过，减少尿蛋白。常用洛汀新10mg qd或开博通25mg tid。肾功能不全时要防止高血钾。 ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）：如氯沙坦50-100mg qd 颉沙坦80mg qd 减少尿蛋白 高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加心、脑血管病的发生率 多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需用降脂药 降脂治疗 肾上腺糖皮质激素-药理作用 抑制免疫反应 抑制炎症反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性 应用原则 起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服8~12周 缓慢减药：足量治疗后每2~3周减量10%，减至20mg/d 左右时易反复应更加缓慢减量 长期维持：最小有效剂量（10mg/d） 个体化治疗 抑制免疫与炎症反应 细胞毒药物 防治肾小球硬化和肾间质纤维化 用于“依赖型”或“激素抵抗型” ，常与激素合用 环磷酰胺为最常用的药物 环孢素 用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征 可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用 抑制免疫与炎症反应 感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决定。 免疫增强剂效果不肯定。 并发症的防治 血栓及栓塞 血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防； 一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上 并发症的防治 急性肾衰竭 及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利尿剂 血液透析 原发病治疗 碱化尿液 并发症的防治 病例资料 患者 男 16岁，因“反复双下肢水肿及颜面部浮肿1年，急性加重1周”入院于2015年9月10日，患者诉入院前1年，无明显诱因出现双下肢及颜面部水肿，起初表现为颜面部水肿，逐渐出现双下肢水肿，呈凹陷性对称性水肿，晨起后明显，下午缓解，无口腔溃疡，无光敏，无脱发，无面部红斑，无瘀斑瘀点，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰无畏寒发热，曾在本院治疗，当时查尿常规：尿蛋白3+， 24小时尿蛋白定量1253.88mg；肝功提示：白蛋白18.5g/L;血脂提示：总胆固醇7.95mmol/L，诊断“肾病综合征”，建议行肾穿检查，患者家属表示拒绝，在华西门诊随访，长期口服激素治疗，治疗疗程约1年，激素逐渐减至2片。入院前一周，患者再次出现双下肢水肿及颜面部浮肿，逐渐进展至胸背部水肿，尿量较前有所减少，在华西门诊行小便常规提示：尿蛋白4+；肝功提示：白蛋白16.8g/L;血脂提示：总胆固醇10.52mmol/L，在华西门诊调整强的松为9片，患者为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“肾病综合征复发”收入我科。 患者自患病以来，精神、饮食、睡眠欠佳，小便色黄，约1000ml左右，大便无异常。体重近期加重10kg。 入院查体：T36.4℃ P：80次/分 R： 18次/分 BP 110/78mmHg，颜面部轻度浮肿，双下肢凹陷性水肿，入院后已给予抗凝、降脂、护胃、护肾等治疗。 病例资料 辅助检查 入院前一周华西门诊：尿蛋白4+，白蛋白16.8g/L，血脂提示：总胆固醇10.52mmol/L。 我院9月10号：D2聚体1.46mg/L↑，IGG2.97g/L↓，降钙素原0.893ng/ml↑。 我院9月11号：尿微量白蛋白191.90mg/L(正常值：0.0—3.0) 我院9月13号：24小时尿量700ml，24小时尿蛋白定量598.36mg/24h(正常值10--140)