课件：醛固酮拮抗剂在心衰中的应用.ppt

4 醛固酮拮抗剂的循证医学证据 治疗纽约心脏协会（New Yok Heatr Association，NYHA）心功能分级II级患者的研究。 EMPHASIS-HF研究是一项考察依普利酮作用的随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选2737例年龄＞55岁、NYHA心功能分级II级、LVEF≤35%的患者，但排除了预测的肾小球滤过率＜30ml/(min.1.73m^2)或血钾水平＞5.0mmol/L的患者。平均随访21个月后的结果显示，使用依普利酮治疗了以减少27%的心血管死亡或因心力衰竭。以每年安慰剂组的死亡率7.1%计算，每51个使用依普利酮治疗者就有1人的死亡得以延迟。 、 4 醛固酮拮抗剂的循证医学证据 治疗纽约心脏协会（New Yok Heatr Association，NYHA）心功能分级II级患者的研究。 另一项随机、双盲、安慰剂对照研究在轻度慢性心力衰竭患者中考察了坎利酮（为螺内酯在体内的活性代谢物）的抗心脏重塑作用。共入选467例NYHA心功能分级II级并有心衰症状、LVEF≤45%且正在接受最佳基础治疗的患者。平均随访12个月后的结果显示，坎利酮组患者的LVEF增加值稍高于安慰剂，但复合终点心脏性死亡或住院率较安慰剂组显著降低。 4 醛固酮拮抗剂的循证医学证据 治疗心肌梗死后心力衰竭患者的研究 2003年发表的EPHESUS（依普利酮急性心肌梗死后心衰疗效和存活研究）治疗急性心肌梗死后3-14天、 LVEF40%并有临床心衰或糖尿病证据、大部分患者已在接受基础治疗的患者，约6600例患者进行依普利酮与安慰剂对照的随机双盲研究。 依普利酮起始剂量25mg/d，最大剂量50mg/d，平均剂量43mg/d。平均随访16个月后发现：复合终点和全因死亡依普利酮组下降15%，心源性猝死下降21%，同时心血管死亡或住院率也下降13%。 亚组分析显示，心梗后3—7天内开始治疗，依普利酮可使心血管死亡降低22%，心血管死亡和住院降低15%，心源性猝死降低37%，全因死亡降低23%。而心梗后8—14天开始治疗，依普利酮组和安慰剂组无统计学差别。提示心梗后心力衰竭者应早期（3—7天内）应用依普利酮。 5 相关指南对醛固酮拮抗剂的推荐 1999年”RALES”研究结果公布后，2003年各相关指南就推荐NYHA心功能分级III~IV级、LVEF＜35%的重度心力衰竭患者使用醛固酮拮抗剂治疗（I类推荐，证据水平A级）。 2011年《新英格兰医学杂志》公布了EMPHASIS-HF研究结果更加证实使用依普利酮治疗可使复合心血管死亡或因心力衰竭住院的风险分别下降27%、全因死亡率和因心力衰竭的住院的风险分别降低24%和42%。 5 相关指南对醛固酮拮抗剂的推荐 2013年欧洲心脏病学学会（ESC）发表的新指南建议： 醛固酮拮抗剂适用于所有虽已接受ACEI或ARB以及β-受体阻滞剂治疗、但仍持续存在症状（）的LVEF≤35%的心力衰竭患者（I类推荐，证据水平A级），起始剂量为螺内酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶剂量为螺内酯25-50mg/d或依普利酮50mg/d。 6 螺内酯与伊普利酮的转换 由于药理学上存在差异和缺乏有关效能数据，螺内酯与伊普利酮能否换用目前并不明确。 根据价格有巨大差异前者可能更适宜用于临床。 7 醛固酮拮抗剂的安全性 肾功能不全、高钾血症、孕妇禁用、男性乳腺发育及与其他药物的相互作用是使用醛固酮拮抗剂是必须注意的安全问题。 7 醛固酮拮抗剂的安全性 7.1严重肾功能不全。GFR＜30ml/min的患者禁用醛固酮拮抗剂或需停药。 7.2高钾血症。血钾水平＞5.0mmol/L的患者禁用醛固酮拮抗剂或需停药。 EMPHASIS-HF 研究发现，伊普利酮和安慰剂两组血清钾＞5.5mmol/L的患者比例分别为11.8%和7.2%（p＜0.001）。对以社区为基础的患者的分析发现，提高血钾和血肌酐水平的监测频率有助于减少严重高钾血症的发生。 7 醛固酮拮抗剂的安全性 7.3 孕妇禁用醛固酮拮抗剂。 7.4男性乳腺发育是使用螺内酯治疗的常见副作用。 Ezekowiitz等研究发现，螺内酯治疗可使4%的男性发生乳腺发育（对照组为0，6%）；如将乳房压痛亦认定为是男性乳腺发育时，则其发生率更高。但伊普利酮治疗组的男性乳腺发育发生率与安慰机组相当。 7 醛固酮拮抗剂的安全性 7.5 药物相互作用：伊普利酮是细胞色素P450酶3A4同工酶的底物，故当同时使用具有细胞色素P450酶3A4抑制或诱导活性的药物时，伊普利酮的血清浓度会受到影响。同时使用细胞色素P450酶3A4抑制性药物会抑制体内伊普利酮的代谢、增加血清中伊普利酮的浓度而提高高钾血症的发生风险。 地高辛是P-糖蛋白转运的底物之一，而螺内酯是P-糖蛋白的强力抑制剂。因