抗生素使用规范评价标准.doc

PAGE — PAGE 2 — 江苏省抗菌药物合理应用专项整治活动检查评估标准 项目 指标内容 指标要求 检查方法 标准分 扣分标准 1 组织管理部分 100分 1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。 1-1-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科室等部门负责人参加；建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 查阅文件、有关记录 10 无组织、无记录不得分；组成人员不符合要求扣3分；缺一项管理制度扣2分 1-1-2医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则；定期评估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。 查阅文件、有关记录和资料 10 无组织不得分；监督、检查不到位扣3分；发现问题无整改措施扣2分 1-1-3临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。 抽查科室；查活动记录 10 有一个科室缺评价小组扣5分；有一个科室评价小组无活动记录扣2分；对存在的问题整改效果不明显扣1分 1-1-4抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降10%。 查阅资料 20 下降比例不足10%扣10分，不足10%，每少1个百分点再扣1分 1-2医院有抗感染药物临床应用专项整治活动方案与管理措施 1-2-1实施方案有目标、有整治事项及具体的时间进度表 查阅资料 9 缺一项内容扣3分 1-2-2抗药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标。实行责任追究制。 查阅资料 11 管理制度不符合要求不得分；追究制度不落实扣3分 1-3积极有效地推进专项整治活动开展 1-3-1对各级各类医务人员进行活动方案、管理制度、抗菌药物临床应用原则知识的培训，并有培训、考核记录。 查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员 15 无培训、无记录不得分；少一类人员扣5分；1人不知晓扣2分 1-4医院实施奖惩 1-4-1医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前十名给以奖励，不合理应用的前十名公布并处罚 查阅资料 15 无规定不得分；有规定未落实酌情扣5-10分 2 采购管理100分 2-1 采购渠道符合要求 2-1-1 医疗机构抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。 现场抽查当日门诊处方及住院病历 6 发现临床科室自行采购、调剂抗菌药物的处方或医嘱,扣3分/例 2-1-2 临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 现场考查 4 发现临床科室使用非药学部门采购的抗菌药物处方或医嘱,扣2分/例 2-2 品种管理符合要求 2-2-1 二级及以上医疗机构严格使用省药品集中采购中标目录内的品种(非公立医院除外),按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 发现使用中标目录外的品种扣2分/种，非批准、公布通用名称抗菌药物，扣4分/种 2-2-2 是否优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 要求＞60%以上品种在国家目录内，每下降5%扣2分 2-2-3 购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 品种超过1个扣2分,扣完为止 2-2-4 同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 品规超过1个扣2分,扣完为止 2-2-5 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 品规超过1个扣2分,扣完为止 2-2-6 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 10 品规超过1个扣2分,扣完为止 2-2-7 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 5 品规超过1个扣1分,扣完为止 2-2-8 深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。 查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查 5 品规超过1个扣1分,扣完为止 2-3 备案管理与临时采购20分 2-3-1 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 现场检查备案表 10 无备案表扣10分；未及时更新扣5分 2-3-2 建立抗菌药