输血管理实施细则考核办法.doc

： 海港医院临床输血科室建设与管理评分标准 检查指标及内容 指标 分值 检查方法及评分标准 简述扣分理由 扣分 得分 检查 结论 1、总则（50分） 1.1 贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床 用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《湖 北省医疗机构临床输血科室建设与管理规范》等有关 法律法规及职责的认知程度 15 随机抽查考核输血相关法律法规及职责的知晓情况： 采取随机抽签或直接提问方式，考核医院领导1名、业务主管部门负责人3名、用血科室负责人或医护人员8名、输血科主任及工作人员3名共15名。分别独立回答问题，回答正确得1分、基本正确扣0.5分、错误扣1分。 1.2 开展临床输血业务的医疗机构是否经县级以上人民政 府卫生行政部门专项批准 5 核查正式申报和批准文件，核实《医疗机构执业许可证》正副本。申报未批准扣2分，未申报不得分。 1.3 制定临床输血科室相关输血质量管理目标，覆盖所有 关联的业务管理部门及临床技术科室，并有年度考核 结果 15 查体系文件制定的总目标和分目标，总目标至少3项、分目标至少8项，并有来源、测量方法及频率、计算公式、考核结果。 各项目标或无来源、测量方法、计算公式及考核结果每缺1项扣1分。 1.4 医院定位输血科为临床科室，负责储血、配血和实施 输血诊断与治疗工作 5 查正式文件是否有明确定位并落实，未定位不得分，只有定位但未落实扣2分。 1.5 各级卫生行政部门对临床输血科室的指导和监督情况 10 查监督检查文件，各级卫生行政主管部门开展临床输血科室的指导和监督每年至少1次，并有相应的检查监督通报。无通报的扣5分，未执行检查不得分。 2、组织与职责（260分） 2.1 医疗机构应健全临床输血组织，建立部门与岗位责任 制度和责任追究制度，明确临床输血管理委员会、医 务、护理、院感、麻醉、输血、检验、后勤保障等部 门和医师、护士、输血、检验岗位人员的职责、权限 与信息沟通渠道 20 查相关文件，未建立各部门责任制度和岗位责任制度扣10分；缺1项责任制度扣5分。 查体系文件，每缺1个部门扣3分，每缺1个岗位扣2分；内容不全或不适用的，1个部门或1个岗位扣2分。 2.2 医疗机构应设立临床输血管理委员会，并依法履行职 责 2.2.1 临床输血管理委员会的成员应由医院领导、医务、 护理、院感、临床、输血、麻醉、检验等主要负责 人和相关专业的专家组成 10 查正式文件及核实组成人员相关资料。人员组成缺位或不适当的1人扣1分，正副主任委员与实际岗位不符1人扣2分，未设立委员会不得分。 2.2.2 贯彻落实国家临床用血管理的法律、法规、规章， 严格执行临床输血技术规范、技术操作规程和指南， 制订本机构临床用血的规章制度，并监督实施 10 ①抽查5个部门或科室，现场持有医院编制的输 血法规及规章制度等文本，不能提供的，缺1 个扣1分； ②查委员会工作制度和每半年一次的工作会议 原始记录，每缺1项或未具体落实1项扣2分； ③查近2年年度工作计划和工作总结，过于简单、 无具体措施和实施效果每1项扣2分。 2.2.3 推进临床合理用血，监测、分析临床用血情况，针 对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评 估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出 干预和改进措施，指导临床用血 20 查近2年相关资料和记录： ①定期开展临床用血制度执行情况和科学合理 用血、输血疗效评估或病历点评等专项工作的 监督检查。至少定期每半年1次，每次有监督 检查报告并全院通报，检查次数每少1次扣5 分；检查内容每缺1项扣2分；检查无报告或 未通报扣5分； ②查输血不良反应月统计报表、输血差错、输血 纠纷处理等有关记录，记录不全1项扣2分， 无记录1项扣3分。 2.2.4 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行有关 临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血 知识教育培训；向公众宣传临床合理用血、无偿献 血知识 20 查看相关资料及实地检查： ①未开展血液保护及输血新技术推广应用扣3 分； ②查近2年全院进行输血相关法律法规和科学合 理用血的培训、考核等记录，无计划、无签到、 无考核及评估、无学分每项扣2分； ③在门诊部、住院处、输血科等适当位置应固定 设有无偿献血、临床输血科普知识等宣传窗 口，每缺1处扣2分。 2.2.5 明确临床用血的重点科室、关键环节和主要流程， 明确各有关部门、人员责任，并监督实施 10 查体系文件，明确临床用血量前五位的重点科室，严格监控其关键环节和主要流程及部门、人员