产科专业护士核心能力与专科文书有机结合.doc

产科专业护士核心能力与专科文书有机结合 产科护士核心能力与护理文书的有机结合 产科的工作特点 产科护士核心能力培训 三个规范的出台 2007 《临床护理技术规范》→规范化培训教材 2008 《产科专业核心能力建设指南》→层级培训层级管理 2008 《临床护理文书规范》→提供指引质量控制 广东省产科专业护士核心能力及训练模块 助产产科护理专业研究小组 本方案制定依据 1《中华人民共和国母婴保健法》 2《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 3《广东省母婴保健管理条件》 4《广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法》 5《广东省助产技术服务基本条件》 6《广东省出生医学证明管理办法》 7《促使母乳喂养成功的十点措施》 总体思路 以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框架 专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级增长 为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的知识和技能在确定专科之前进行通科轮训及妇产科专科轮训 专业护士职级的增长是从熟悉专科理论知识技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理水平不断提高的过程 核心能力评价实施细则 在进行专业护士培训前须进行核心能力的评估核心能力的评估不拘泥于产科护士现有的职称学历甚至工作年限 N1级产科护士需要经历妇产科门诊和分娩室 N2级需要经历产前区和爱婴区等区域的工作但轮科先后可以根据工作需要改变顺序 各职级核心能力不同考核分值比例而有所侧重 核心能力评价实施细则 产科护士核心能力培训 产科专业护士核心能力 产科护士核心能力培训 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 见习实习进修试用期护士所有的护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能力的注册护士修审并签名 《临床护理文书规范》原则 由责任护士书写一般护理记录单 由高级责任护士或组长对危重症专科护理单进行病情评估与书写对下级护士进行书写指导 病情记录客观写我所做 《临床护理文书规范》的原则 体现实时性 书写方式要体现和适应分层级管理连续性排班和责任制的全人护理模式 明确权限和职责谁执行谁签字谁负责 产科病历书写分级要求---初级责任护士 观察和评估正常与一般高危产妇生命体征及病情变化书写产后护理记录单 观察和评估新生儿生命体征及病情变化书写爱婴区新生儿护理记录单 书写所做的治疗与护理措施实时记录写我所做 一般高危 1年龄 18岁或≥35岁 2体重＜40Kg或超过标准体重20 3身高＜145cm 4人流≥3次 5单方或双方家族有先天异常或遗传性疾病史 6新生儿死亡史 7孕早期感染史 8不孕史 9分娩巨大胎儿史 10孕期可疑致畸因素接触史包括服用对胎儿有影响的药物职业毒物接触史等 11先兆早产＞34w 12＞34周胎膜早破时间在24小时内 13可能影响分娩的软产道异常 14妊娠期高血压或轻度子痫早期 15妊娠合并妇产科肿瘤直径 5cm 严重高危 1自然流产≥2次 2不良孕产史包括死胎史死产史早产史畸形儿史阴道难产史产后出血史 3新生儿溶血病史或双方血型不合且本孕抗体滴定度超过正常且逐步上升者 4吸毒或吸毒史 5本孕死胎或胎儿畸形 6本孕估计巨大胎儿 7疤痕子宫 8重度子痫前期或子痫或慢性高血压并发子痫前期 9产前出血前置胎盘胎膜早剥等 严重高危 10先兆早产 ≤34周 11胎膜早破超过24小时未临产或≤34周胎膜早破 12过期妊娠 13胎儿生长受限 14羊水过少 15羊水过多 16骨盆异常 17胎位异常臀位横位等 18双多胎妊娠 19妊娠合并内科疾病精神病性病或严重感染孕妇胸廓畸形等 20妊娠合并急性外科疾病 21妊娠合并妇科肿瘤≥5cm 产科病历书写分级要求---初级责任护士 在高级责任护士指导下填写专科护理记录单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单 胰岛素注射单深静脉血栓观察单 在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教与书写 产科病历书写分级要求---高级责任护士 出现危急值处理后进一步评估与观察记录 填写专科护理记录单 审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录 填写护理会诊单 产科病历书写分级要求---高级责任护士 观察和评估高危产妇生命体征及病情变化书写产后护理记录单 实施高风险高技术前的告知操作观察与记录子痫的处理产后大出血的处理 产科护理记录单的书写方法 护理记录单产后 护理记录单新生儿科 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 产科护理记录单的书写方法 护理记录单产后 护理记录单新生儿科 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血