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股骨头内固定护理查房 查房人：刘珊珊 基本信息 床号：XX床； 姓名：XXX； 性别：女； 年龄：53岁； 病史陈述者：患者本人； 主诉：右髋跌伤伴功能障碍4小时 . 入院诊断：右股骨颈骨折 病例汇报 现病史：患者入院4小时前不慎跌伤右髋部，伤后感右髋部疼痛不适，活动功能受限，右下肢不能站立。12月10日来我院诊治，CT提示：右股骨颈骨折。门诊以“右股骨颈骨折”收入住院。 既往史：平素体质一般，有高血压病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认输血史，青霉素过敏史，预防接种史不祥。不吸烟，不饮酒。已婚已育，已绝经，否认家族及传染病史。 病例汇报 体格检查：T 36.5℃ P 80次/min R 19次/min BP 110/78mmHg 。 神志清楚，精神好，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛和反跳痛。右腹股沟区压痛明显，右下肢纵向叩击痛（+），大粗隆叩痛明显右髋关节屈伸活动受限，右下肌力5级。 病例汇报 CT提示：右侧股骨颈骨折，髋关节退行性病变。 糖化血红蛋白：7.3%（4.2~6.3） 白细胞：18.5（0~13） 细菌：144.90（0~27） 病程记录 12月10日，患者完善相关检查后，予以二级护理，普食等常规骨科护理。予以佐朋消炎，口服氨酚羟考酮止痛等药物治疗。 P1：疼痛 与骨折有关 I1：1.遵医嘱给予镇痛药物。 2.休息：适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，避免感染扩散。卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；? 3.患肢抬高，使其高于心脏水平，有利于淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，以免因翻身动作不协调而引起疼痛。在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激； 4.指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。（如放慢节奏呼吸、深呼吸、握拳头、打哈欠、数绵羊、想象、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛）。 O1：疼痛明显缓解，患者可以积极的配合治疗 I2：1.为病人及其家属做好宣教工作，讲解相关疾病知识及术后注意事项，让患者正确的看待疾病； 2.指导病人饮食，活动，用药； 3.多与患者聊天，树立患者提高生活质量的信心。 O2：沟通宣教后患者担忧减轻。 P2 ：知识缺乏 与缺乏本病相关知识有关 O3：1.指导患者摆放舒适体位的方法和注意事项，协助患者进食、排便及个人卫生； 2.移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤； 3.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。 O3：在家属的帮助下可以在床上活动 P3 ：躯体移动障碍 与骨折有关??????????????????? I4：1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积；? 2、保持床单位清洁干燥，平整无皱褶； 3、及时更换潮湿脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身洗手洗脚，促进皮肤血液循环；? 4、认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换。??? O4：患者皮肤未曾受损? P4 ：有皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床有关 P5：自理能力缺陷 与骨折卧床有关 I5：1.加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求； 2.协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需?； 3.为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。??安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进?。 O5：患者在家属帮助下生活可以自理 病程发展 12月18日，行术前备皮，清洁灌肠，禁食禁饮。 12月21日，患者在持续硬麻下行“右股骨颈骨折切开复位空心钉内固定”，术毕安全返回病房，患肢功能位，肢端血运好，伤口敷料干燥、包扎好，遵医嘱持续心电监测及吸氧3L/min，给予抗炎、抗感染，营养心肌等治疗，嘱患肢踝泵运动。 P7：疼痛 与手术致软组织损伤有关 I7：1、同I1； 2、用镇痛泵并定时注射止痛剂； 3、遵医嘱冰敷每天一次。 O7 ：疼痛减轻，患者能安静休息 P8：有感染的危险：与留置导尿，术后伤口保护有关 I8:1、遵医嘱给予抗炎抗感染治疗，加强营养提高自身抵抗力。