辩证施护个案护理病历.doc

PAGE PAGE 2 广西中医学院第一附属医院 辩证施护个案护理病历 科别 肝病一区 姓名 庞运凤 2013年 6 月 10 日 入院评估表 科别 肝病一区 姓名 汪浩初 性别 男 年龄86床号 54 住院号 职业 退休 民族 汉族 文化程度 本科 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 芒种 入院时间 2013 年 5 月 31 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 积聚 证型 肝郁脾虚证 西医 乙肝肝硬化失代偿期 主诉 反复双下肢水肿10余年，加重伴气喘3天 主要病情 患者双下肢水肿，气喘。 症见：双下肢凹陷性水肿，恶心欲吐，呃逆频发，卧位时觉呼吸不畅，纳寐差，小便黄，尿少，量不详，大便调。 一、生命体征：T 36.6 ℃ P 87 次/分 R 18 次/分 BP 124 / 64 Hg 体重 70 kg 二、四诊内容 （一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他