护理查房 胆囊结石.ppt

护理查房 主要内容 病史简介 姓名：王女士 性别：女 年龄： 42岁 主诉：右上腹痛10天，加重1天 既往史:既往体检发现胆囊结石3年，无腹痛发作史，无特殊治疗史。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病，高血压、冠心病”等病史，否认有食物、药物过敏史。 病史简介 现病史:患者于10月3日起无明显诱因出现上腹正中及右上腹疼痛，初期为隐痛不适，伴恶心，无呕吐。至13日下午开始右上腹疼痛逐渐加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无出血。患者精神差，食欲减低，晚间腹痛难以入睡，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，至我院就医，急诊超声检查提示胆囊结石，胆总管结石可疑，急诊收入住院进一步检查及治疗。 辅助检查 生命体征：T:36.8℃ P: 78次/分 R:20次/分 BP:110/80mmHg 影像学检查 B超示：胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下 端可疑结石 腹部MRI示：胆囊多发结石，胆总管扩张，胆总管下 端结石嵌顿，胆总管扩张 实验室检查 血生化: 总胆红素(Tbil）:41.7umol/L(0-21)↑ 丙氨酸氨基转移酶(ALT) :1039U/L(0-40) ↑ 天冬氨酸氨基转移酶(AST）:1191U/L(0-40) ↑ γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT):416U/L(0-50) ↑ 病史简介 10.14 患者在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+经胆囊管胆总管胆道镜探查取石术+腹腔引流术，手术操作顺利，切除胆囊标本，剖开见囊内数十枚黄白色胆固醇样结石，大小约1mm-5mm，质硬。多枚黄白色结石位于胆总管下端，直径约1-2mm，分次取出。留置腹腔引流管一根自右侧腹壁引出固定。于12: 25安返病房全麻清醒，腹部伤口敷料清洁无渗出，右侧腹腔引流管固定好，引流通畅，引流液为黄色液。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧、心电监护、记出入量、抗炎(注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠)、保肝(多烯磷脂酰胆碱注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸)、静脉营养等对症治疗。日间主诉恶心，给予胃复安、盐酸托烷司琼对症治疗。19:30自行解小便1次。 病史简介 10.15 (术后第1天) 诉腰背部酸胀感，腹部牵拉性疼痛，未通气排便，停心电监护、吸氧、禁食水改为禁食,下地活动，右侧腹腔引流管引流出少量淡血性液。继续抗炎、保肝、营养治疗。 10.16 (术后第2天) 排气，排便，停禁食改为清流食，行床旁超声查肝胆胰脾+腹腔超声，未见腹腔积液。仍诉腹部牵拉性疼痛、右侧腰痛，应用6542 10mg静脉注射以舒张胆道括约肌利于胆汁排泄。 病史简介 10.17 (术后第3天) 拔除引流管，停一级护理改为二级护理，清流食改为低脂半流食，6542改为口服，给予抗炎、保肝治疗。 10.18 (术后第4天) 继续给予6542 10mg三餐前半小时口服，全天腹胀伴上腹隐痛，自述疼痛性质与术前相仿，2天未解大便，叩诊呈鼓音，肠鸣音弱,考虑与口服6542有关. 病史简介 10.19 (术后第5天) 胆红素仍有升高，考虑病人应用6542口服药效时间较长，有腹胀反应改用6542斗入，停抗生素注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉输入。患者日间腹胀伴上腹隐痛，无法进食，给予开塞露40ml纳肛，解少量大便一次。2:00主诉腹胀、腹痛不适难以忍受，给予雷贝拉唑肠溶片10mg口服，未缓解。给予开塞露40ml纳肛后解少量便1次，腹胀、腹痛轻度缓解，睡眠差。 病史简介 10.20 (术后第6天) 胆红素仍有升高，考虑仍存在胆总管括约肌水肿，胆汁排泄瘀滞。 行胆管磁共振水成像及肝胆脾磁共振平扫，考虑胆总管下端存在结石嵌顿可能，经院内会诊，急诊行ERCP+EST胆总管取石+胆道支架引流术。检查见胆总管下端括约肌炎性狭窄、水肿，胆总管内结石一枚，以气囊导管取出，术后予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉注射；多烯磷脂酰胆碱及丁二磺腺苷蛋氨酸保肝；应用醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌。禁食水、心电监护。 病史简介 10.21 (术后第7天，ERCP后第1天) 病情平稳，停心电监护，禁食水改为禁食，为预防胆道感染和胰腺炎，仍应用抗生素