放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核申请书.doc

放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 放射卫生投资概算(万元) 建设单位地址 预评价单位 职业病危害类别 一般□ 严重□ 申报材料： □ 1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表 （2份） □ 2、申请建设项目职业病危害放射防护预评价审核的公函 （2份） 3、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告 （1份） 4、委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 5、卫生行政部门规定的其他资料 （1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日 放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收申请书 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 其中：放射卫生投资 万元 实际总投资（万元） 其中：放射卫生实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 职业病危害类别 一般□ 严重□ 职业病危害控制效果评价单位 职业健康检查 职工总人数 男 女 职业病危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 培训单位 职业禁忌证人数 实际培训人数 放射卫生管理措施 放射卫生管理制度和操作规程 有□ 无□ 放射卫生档案和健康监护档案 有□ 无□ 放射应急救援预案 有□ 无□ 申报材料： □ 1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表 （2份） □ 2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 （2份） 3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （2份） 4、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件） （1份） 5、委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 6、卫生行政部门规定的其他资料 （1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） 年 月 日