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病例讨论  ——肺炎 西南医院药学部临床药学室病例讨论一 一、基本信息 患者，男，39岁 ID:4382165 建筑工人 入院时间: 2013-12-09，13:49 主诉 咳嗽、咳痰、畏寒、发热、乏力3周，伴胸闷、气促、胸痛10天。 现病史 缘于2013年11月16日因劳累后出现咳嗽、咳痰，为白色及铁锈色粘痰，伴畏寒、发热，测体温最高为39.5℃，感全身酸软、乏力，纳差，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。遂就诊于当地私人诊所，予以输液治疗4天，症状无缓解，故就诊于厦门东南医院，门诊予以输液治疗数日仍效果不佳。 现病史 故于2013年11月29日乘坐飞机回贵州，下飞机后便出现胸闷、气促，时有胸痛，以右侧胸背部为甚，仍有咳嗽、咳痰，伴畏寒、发热，全身酸软、乏力。在当地医院输液治疗一周仍效果不佳。 现病史 故于12月7日往贵州省松桃县民族中医院，经相关检查后建议往上级医院治疗。于2013年12月9日就诊于西南医院，收入呼吸科监护室。此次患病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重下降5kg。 既往史 既往史：平素体质一般，于2001年曾患“肺结核”，经口服抗结核药物治疗11月后治愈。其余无特殊 个人史: 从事建筑安装脚架工作，长期在外地。无SARS接触史及疫区生活史，已婚，夫妻关系和睦，育1子1女，爱人及子女均体健，吸烟23年，量约20支/天，量约460支年，饮酒19年，量约已戒半年。吸食“海洛因”10年，其中静脉注射5年，现已戒1年。 家族史：父亲于2003年因“肺结核”去世。 体格检查 T: 37.8℃ P: 97次/分 R: 22次/分 BP: 126/71mmHg。 查体：胸廓无畸形，左侧呼吸动度较右侧明显减弱，左侧语颤减弱，左肺叩呈鼓音，右肺诊呈过清音，左肺呼吸音明显降低，双肺可闻及少许湿罗音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。 辅助检查 血常规（2013年12月7日 贵州省松桃县民族中医院）：WBC 21.8×109/L，N 86%； 入院急查血气分析（未吸氧）：PH 7.48，PCO2 31mmHg，PO2 86mmHg，HCO3- 23.1mmol/L，SO2 97％。 辅助检查 胸部CT（2013年12月7日 贵州省松桃县民族中医院）：左侧胸腔积气，左肺压缩60%，双肺纹理增多紊乱，双肺内见多发斑片影、结节状密度增高模糊影，内见大小不等空洞影，双侧胸膜增厚粘连，双侧胸腔、心包少量积液。 病史特点？（讨论） 1）青年男性，起病前仍有静脉注射毒品史； 2）以咳嗽、咳痰、畏寒、发热、乏力为主要临床表现； 3）查体：双肺可闻及少许湿啰音； 4）血象明显升高；胸部CT：双肺纹理增多紊乱，双肺内见多发斑片影、结节状密度增高模糊影，内见大小不等空洞影。 初步诊断？（讨论） 1、肺部感染 2、左侧自发性气胸 金黄色葡萄球菌肺炎特点 常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病或原有支气管肺疾病者。 症状：多表现为急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰。 血常规：白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，可有核左移及中毒颗粒。 胸部X线：肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。 初步诊断 1、肺部感染 2、左侧自发性气胸 还需要做哪些检查？（讨论） 痰液、血液培养寻找病原学依据 降钙素原测定（PCT） 血沉 结核抗体 G试验、GM试验查找真菌感染依据 入院辅助检查 血常规：白细胞数目(WBC)14.96×10^9/L↑、中性粒细胞百分比(Neu%)87.1%↑、红细胞数目(RBC)3.07×10^12/L↓、血红蛋白(HGB)89g/L↓ 降钙素原测定(PCT)0.37ng/ml↑ 凝血五项：纤维蛋白原(Fib)4.52g/L↑、APTT 1.23↑、凝血酶时间(TT)25.80sec↑ 结核抗体（金标法）阴性； PPD(-) 真菌D-葡聚糖:18.84pg/ml； 结核感染T细胞检测(T-SPOT)(静脉血)：阳性↑ 输血前ICT(静脉血)：HCV_RNA阳性↑。 如何经验性治疗选药？（讨论） 覆盖常见病原菌（肺炎链球菌、大肠杆菌、铜绿） 覆盖金黄色葡萄球菌 病重，选择强力抗感染用药 初始用药方案建议？（讨论） 疑似CA-MRSA的肺炎建议使用万古霉素或利奈唑胺① 全球丙型肝炎感染率高达3%，美国有400万患者，与HIV重叠感染常见② 初始用药记录（12.9） 注射用替考拉宁 0.4g 静滴 1/日 注射用哌拉西林他唑巴坦 3.75g 静滴 3/日 氯化钾缓释片 1g 口服 3/日 注射用胸腺五肽 20mg 肌注 1/日 痰热清注射液20ml 静滴 1/日 病程记录（12