儿科护理个案.doc

PAGE PAGE 4 儿科护理个案 一．现病史 主诉：咳嗽伴发热8天 现病史：患儿XXX,5个月，未婚，儿童。8天前无明显诱因下出现咳嗽，初时不剧，偶咳几声，后逐渐加重呈阵发性连声咳，咳时可闻及喉头痰音，不易咳出，白天较剧，伴气喘，稍气促，伴发热，体温最高达38.9℃，无发绀，无呕吐.腹泻.皮疹。曾至当地医院就诊，予:“头孢噻肟针”静滴抗感染4天，患儿病情无明显好转，又至省中医予“头孢西丁针，更昔洛韦针”抗感染2天“头孢呋辛针，更昔洛韦针，琥珀氢考”治疗2天，患儿体温下降，咳嗽仍较剧，今为进一步诊治收住我科，拟“急性支气管肺炎”入院。查体：T36.7摄氏度， P120次/分，R40次/分，WT 8.5KG,，营养发育中等，神志清，精神可，全身无皮疹及出血点，无口周发绀，无鼻翼扇动，咽部充血，，无渗出，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心律规则，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及肿大，神经系统检查（—）。 二．既往史 出生史：G1P1，足月剖腹产，出生体重3350g，否认窒息史，否认抢救史。 喂养史：母乳+人工混合喂养至周岁，现为幼儿饮食， 出生发育史：二月抬头，四月翻身，生长发育同正常同龄人。 预防接种史：按预防接种。 生活习惯：否认挑食、偏食、厌食等不良生活习惯。 家族史：父母体健，否认近亲结婚，无兄妹。否认有传染病史及遗传病史，否认家族中 三．社会心理史 患儿无宗教信仰，经济状况一般。家庭关系和睦，家属非常关心。 四.实验室检查和辅助检查 项目 定量结果 参考值 单位 白细胞 3,06↓ 4-12 *10^9/l 载脂蛋白B 0.39↓ 0.63-1.14 g/L APOB/APOA 0.27↓ 0.40-1.10 甘氨酸辅酶酸二肽酶 132↑ 44-116 U/L 嗜酸性粒细胞分类 0↓ 0.5-5 % 中性粒细胞计数 1.30↓ 1.4-7.5 % 球蛋白 17.9↓ 20.0-35.0 g/L 白球比例 2.65↑ 1.30-2.30 尿酸 185↓ 210440 μmol/l 血小板分布宽度 9.7↓ 15.5-17.1 fl 五．护理评估和护理型态 1.健康感知—健康管理型态 患儿生于浙江杭州，家长对医护人员告知的疾病知识和注意事项能理解并表示能做到。 2.营养—代谢型态： 患儿营养良好，体温正常，水、电解质无失衡，全身皮肤完整，弹性良好。患儿胃纳欠佳，一日三餐饮食不是很规律，体重无明显增减。 3.排泄型态: 患者入院前排便每日一次，入院后环境发生改变，排便无规律。黄色成形软便，无便秘史。排尿正常，每日尿量400左右，尿色淡黄。 4. 活动－运动型态: 患儿四肢肌力正常，活动自如。入科以来经常在病区内进行活动。 5．睡眠—休息型态： 患儿睡眠良好，每晚入睡7－8小时， 白天也能入睡1-2小时，休息情况良好。 6．认知—感知型态： 患者神志清，视、听、嗅觉、记忆力正常。家长思维清晰，基本能理解健康宣教内容。 7．自我感知—自我概念型态： 家长中专文化，对患儿疾病不是非常了解。患儿对新的环境能逐渐适应，在家长的协助下能基本配合治疗。 8.角色－关系型态： 患儿家庭关系和睦，家长一直陪伴照顾，与医护人员沟通良好。 9.性－生殖型态： 无涉及 10.应对－应激耐受型态: 家长的压力源主要是担心患儿的严重程度及预后，情绪稍紧张，但能在医护人员的引导下主动述说自身感觉，应对应激有效，积极配合治疗和护理。 11.价值－信念型态: 患儿和家长无宗教信仰，对患儿的健康恢复充满信心。 六．护理诊断和护理措施 P1清理呼吸道低效 R/T:与分泌物增多而粘稠、低效咳嗽和患儿体弱无力排痰有关。（1.28） 预期目标：三天后病人咳嗽咳痰有减少，痰液稀薄，能有效咳出 护理措施：1.环境：为病人提供安静、舒适、整洁的病房，保持室内空气清新、洁净，维持合适的室温（18—20摄氏度）和湿度（50%—60%）。 2.饮食护理：给予优质蛋白质、丰富维生素和适量热量的饮食，每天多饮水，但不超过1500ML，避免辛辣油腻食物。 3.病情观察：观察患儿的呼吸频率、节律、深浅度，神志，皮肤黏膜，血氧饱和度情况。及时发现和解决患儿异常情况。留取痰标本，观察咳嗽咳痰的情况，包括痰液的量、颜色和性状，以及咳痰是否通畅。 4.遵医嘱正确使用抗生素和祛痰药，注意观察药物的疗效和不良反应。 5.促进有效排痰：指导深呼吸和有