内科病例分析汇总.doc

消化系统 病例一 一、诊断、依据 诊断:肝炎后肝硬化(失代偿期) 依据: 1、根据患者有慢性乙(或丙型肝炎史或嗜酒)史， 2、病毒标志物（或DNA检查）阳性， 3、临床有肝功能减退及门脉高压表现， 4、影像学及肝功能试验阳性等临床诊为肝硬化。 5、确诊靠病理：有假小叶形成。 二、鉴别诊断 1．与表现为肝大的疾病鉴别: 慢性活动性肝炎，简称“慢活肝”。其特点是： (1)病程长，超过一年，可持续几年至几十年不愈。 (2)乏力，肝区疼痛，食欲不振等症状持续存在，出现肝脾肿大，质地变硬，消瘦，面色萎黄或灰暗无光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等体征。 (3)出现痤疮、皮疹、关节炎、肾炎、溶血性贫血、心包炎、脉管炎、男性乳房发育或阴毛脱落、阳痿、女子月经紊乱、停经等肝外表现。 (4)肝功能检测可有谷丙转氨酶(GPT)反复异常，浊度和絮状试验持续升高，血浆白蛋白减少，球蛋白增加，蛋白比值异常，血清蛋白电泳Υ－球蛋白明显增加。 （比较发现与早期肝硬化相似。常需活检病理鉴别。） 原发性肝癌 AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP≤400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物（AKP、GGT、AFP、等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 （3）有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血腥腹水或在其中发现有癌细胞），并能排除继发性肝癌者。 与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别 结核性腹膜炎 （1）全身症状结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。 （2）腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。 （3）腹部触诊一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。 （4）腹水患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水；结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。 （5）腹部肿块多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。 （6）其他：腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔，肠瘘多见于干酪型，同时有腹内脓肿形成。 缩窄性心包炎 症状：劳力性呼吸困难为缩窄性心包炎的最早期症状，是由于心排血量相对固定，在搏动时不能相应增加所致。后期可因大量的胸水、腹水使膈肌上抬和肺部瘀血，以致休息时也发生呼吸困难并伴有咳嗽、咳痰，甚至出现端坐呼吸。由于心排量降低、大量腹水压迫腹内脏：器或肝脾肿大，患者可呈慢性病态，有软弱乏力、体重减轻、食纳减退、上腹膨胀及疼痛等。 体征：颈静脉怒张是缩窄性心包炎最重要的体征之一，其次有Kusmaul征，即吸气时颈静脉更加充盈。扩张的颈静脉在心脏舒张时突然塌陷也是一个体征。肝脏肿大、腹水及下肢水肿是常见的体征。脉压差变小，脉搏细弱无力。因僵硬的心包不受胸内压力影响，大约35％合并有心包积液患者可发现奇脉。心浊音界正常或稍增大，多数患者有收缩期心尖负性搏动，在胸骨左缘Ⅲ一Ⅳ肋问可闻及舒张早期额外音，即心包叩击音。心率较快，有时可出现心房颤动、心房扑动等异常节律。 慢性肾小球肾炎 （1）慢性起病,或急性起病经治不愈转为慢性,病史1年以上； （2）病情迁延,时轻时重,肾功能逐渐减退,后期可出现贫血、电解质紊乱等; （3）不同程度的蛋白尿、血尿、水肿及高血压; （4）辅助检查(如超声波、肾图、X线等)除外继发性者或其他疾患。 与肝硬化并发症的鉴别 1．上消化道出血 （1）消化性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛病史，内窥镜确诊。 （2）胃癌：近期有上腹隐痛不适，食欲不振，特别是直系亲属中有明确胃癌病史者。有明确的消化性溃疡，但腹痛规律消失或溃疡治疗效果不明显者。原因不明的消瘦、食欲不振、贫血等，大便潜血试验持续阳性。内窥镜确诊 2．肝性脑病 （1）低血糖：是糖尿病患者用口服降糖药