急性弥漫性腹膜炎患者术前液体治疗的临床研究-外科学(普外)专业论文.docx

贵阳医学院 贵阳医学院 2012 届硕士研究生论文 - - PAGE 10 - 急性弥漫性腹膜炎患者术前液体治疗的临床研究 专 业 外科学 研究生 胡倩华 导 师 李 昆 教授 摘 要 目的 :观察术前补液量对急性弥漫性腹膜炎患者术中及术后恢复的影响，探 讨出既能保证患者治疗过程中循环稳定，又能促进术后快速康复的液体治疗方 案。 方法 :分析 87 例急性弥漫性腹膜炎患者术前液体治疗的临床资料，根据术 前补液量将所有患者分为两组，A 组 46 例，术前补液量≤30ml/kg，B 组 41 例， 术前补液量＞30ml/kg，两组液体晶体和胶体之比为（2-3）:1，观察各个病例术 中及术后恢复相关指标，并进行比较。 结果:两组病例术前一般情况无差异；术中出血量 A 组低于 B 组；两组液体 治疗方案影响术后恢复情况的差异有统计学意义﹙p＜0.05﹚。 结论：急性弥漫性腹膜炎患者，在生命征平稳、无严重器官功能障碍、无明 显失血性或感染性休克的前提下，术前预见性的行限制性液体治疗，可减少术中 出血量，降低术后并发症发生率，促进术后快速康复。 关键词：急性弥漫性腹膜炎、术前、液体治疗、限制性补液。 前 言 急性弥漫性腹膜炎是累及整个腹腔的急性化脓性炎症，此类病人多数以急腹 症就诊，仅通过其症状、体征无法明确诊断。在诊治过程中不仅需配合相应的辅 助检查，最重要的是观察病情的发展变化，这就给疾病的治疗带来了极大的难度。 有些病人在入院时并无腹膜炎体征，随着病情的发展，腹膜炎体征出现。因病程 长短不一，部分病人在急性发病前已出现不适，有较长时间的少饮少食甚至禁饮 禁食。腹痛多伴有恶心、呕吐、腹泻等症状，丢失大量的体液[1]，病人在入院时 常伴随隐匿的、不同程度的水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。腹腔内的感染、腹 膜炎症或全身炎症反应，出现“第三间隙效应” [2]，导致血管内液体丢失和血流 动力学不稳定。由于自身的代偿并未出现少尿、无尿、血压下降、心率增快等休 克症状。入院后立即建立输液通道，如给予恰当的液体治疗能促进各器官功能的 恢复，降低并发症发生率及病死率[3]。在术后恢复的过程中，交感神经恢复张力， 全身循环容量重新分布并自我调整，特别是术后 48 至 72 小时，毛细血管恢复其 原有的通透性，第三间隙扣押的液体开始逐渐返回循环，循环容量增加[2]。而液 体负平衡的出现[4]，意味着全身炎症反应消退，微循环灌注恢复。在急性弥漫性 腹膜炎患者的观察、诊治、完善术前准备期间，如何选择补液方案，是超量扩容 还是限制补液，哪种补液方案既能保证术中术后的循环稳定，又能促进术后快速 康复？ 入院后围手术期的液体治疗理论仍未完善[5]。术中和术后的研究是围手术期 液体治疗的研究倾向，是限制还是充分液体治疗，存在争议[6]。而对于手术前的 治疗，大多数学者的观点是补充足量的液体[7]。而足量的液体到底是常规足量的 输注还是有效限制的补充，在临床上不得而知。特别对于急性弥漫性腹膜炎患者， 入院时常存在不同程度的失水和血液浓缩，为防止术中、术后收缩压下降、心动 过速甚至休克，一般术前输入足量的平衡液。如何减少术后液体正平衡量[8]，缩 短正平衡的时间，促进液体负平衡尽早出现[7]，是术前液体治疗在手术患者快速 康复中的关键[9]。对于术前生命征平稳、无严重器官功能障碍需急诊手术的急性 弥漫性腹膜炎患者，因完善术前准备、病人个人原因等因素，从入院到进入手术 室大约需要 3 至 8 小时。这段时间，在保证循环基本稳定的前提下，使用术前限 制性液体治疗，能否减轻液体正平衡[6]，加速病人康复[10]。 临床资料与方法： 1.一般资料： 回顾性研究 2010 年 9 月至 2011 年 9 月于我科行手术治疗的急性弥漫性腹膜 炎患者 87 例，所选病例均以急腹症就诊，且术前生命征平稳、无明显失血性或 感染性休克，无严重器官功能障碍。33 例入院时急性弥漫性腹膜炎已明确，54 例在诊治过程中腹痛加重，出现腹膜炎体征。其中有 4 例诊断性腹穿抽出不凝血， 11 例诊断性腹穿抽出脓血性液体（9 例找到脓细胞），24 例立位腹平片或 CT 见 膈下游离气体。根据术前补液量将所有患者分为两组，A 组 46 例，术前补液量 ≤30ml/kg，B 组 41 例，术前补液量＞30ml/kg（参照 Smail 等提出的中等量输 液 30ml/kg)。 排除标准包括：①术前存在威胁病人生命安全的严重病变，如充血性心衰、 肝肾功能不全、严重凝血障碍，以及精神病、妊娠或哺乳期的妇女；⑦年龄＜18 岁的未成年人或年龄＞65 岁的老年人；③术中意外失血量过多(＞500ml 以上) 者。 2.术前准备和监测方法：术前常规完善检查：血常规、尿常规、肝、肾功能、 电解质、凝血全套、胸片、心电图。入院