麻醉科医疗质量管理考核标准.doc

第四部分 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核办法 分值 扣分标准 一、麻醉科室质量与安全管理 1、科室质量与安全管理小组职责、计划、记录。 2、工作制度、岗位职责、诊疗规范及培训等。 3、麻醉质量管理数据库建设及麻醉质量评价。 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、随机提问工作制度及岗位职责。 3、查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录。 4、查看麻醉数据库。 5、对麻醉质量有分析、总结、评价记录。 15分 每项不符合要求扣3分 2.麻醉医师资格分级授权管理 1.有无越级麻醉。2.独立实施麻醉医师具备中级以上任职资格。3.知晓率100%。 1、检查科室人员技术准入情况（资格证书）。 2、随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程。 3、有无越权麻醉记录。 4、查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料。 10分 每项不符合要求扣2.5分 3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论 1.高风险择期手术、新开展手术和麻醉方法,进行麻醉前讨论。 2.明确患者麻醉前病情评估的重点范围-手术风险评估-术前麻醉准备-综合评估。 1、查看麻醉讨论记录及总结分析资料。 2、抽查病历检查手术风险评估、术前麻醉准备及综合评估的执行情况。 3、有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度。 10分 1、每缺一项制度2分 2、无麻醉讨论记录扣1分 3、无讨论分析扣2分 4、病例中的病情评估一项不符合要求扣1分。 4.麻醉计划及麻醉知情同意管理 1.麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 2.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 3.变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中。4.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 1、抽查病历检查麻醉计划的执行情况。 2、查看变更麻醉的记录、总结和分析资料。 3、根据麻醉计划，查看麻醉前的准备情况。 4、抽查变更麻醉的病历，看有无再次知情同意的签署。 10分 每处达不到要求扣2分 5.手术安全核查执行及麻醉记录单书写管理 1.严格执行三步手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1、抽查病历，考核手术安全核查的执行情况。 2、检查麻醉单书写是否符合书写规范。 3、检查科室质控员检查资料与反馈记录 15分 检查病历中每项缺陷扣2分。 麻醉单记录不规范每处扣1 分。 麻醉单内容简单扣1分。 4、科室无资料扣2分 6.麻醉过程中的意外与并发症处理 1.意外及并发症及时报告。 2.处理过程应该得到上级医师的指导。 3.处理过程记录于病历/麻醉单中。 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定期自查、分析、整改。 1、有麻醉意外及并发症的处理规范 2、提问意外及并发症的处理流程。 3、查看处理过程的记录 4、查看分析、整改资料 10分 1、提问一人不知晓扣2分。 2、材料检查每处不合要求扣2分。 7.麻醉复苏室管理 1.监护结果和处理均有记录。 2.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)。 3.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程，内容、时间等记录完整。 4.科室定期自查、分析、整改。 1、检查麻醉复苏室的人员与设备配备情况。 2、查看科室对麻醉复苏室患者转入、转出的标准与流程。 3、查看交接记录。 4、查看患者在复苏室的各种记录。 5、查看科室自查总结分析整改资料 10分 每项不合要求扣2分 8.术后患者镇痛治疗管理 1.术后镇痛治疗规范，定期培训与考核，认真执行操作规范与流程。 2.镇痛治疗效果正确评价,有记录。 3.器材与药品使用合理。 4.科室定期自查、分析、整改。 1、查看术后镇痛治疗规范的培训记录。 2、提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况。 3、检查麻醉效果评价记录。 4、检查科室自查的资料，分析整改资料。 5、检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况。 10分 每项不符合要求扣2分 9.自体输血及术中输血管理 1.麻醉科与手术科室和输血科有效沟通记录。 2.术中输血制度及流程，自体输血管理。 3.手术用血前评估和用血疗效评估，麻醉科对术中用血的总结、分析、整改记录。 1、查看有效沟通记录。 2、抽查病历，按临床用血管理检查。 3、检查用血效果评价记录 4、抽查术中输血的制度与流程的知晓情况、执行情况。 5、查看术中用血的总结分析资料。 10分 每项不符合要求扣2分