机场控制区通行证申请表2010.doc

0青岛国际机场控制区通行证申请 NO: 第一部分：填表须知 1、此表适用于申办青岛国际机场控制区人员长期通行证。 2、申办单位在发表前应组织申请人学习《中华人民共和国民用航空安全保卫条例》、《青岛国际机场机场控制区通行证管理办法》、《门禁系统使用管理规定》。 3、机场控制区通行证的申办工作，须由申请人所属单位向青岛国际机场公安分局提出申请，并由申请人填妥申请表的第二部分、第三部分。 4、申请人须按规定提供有效身份证件影印件和其他材料，附于表后。 5、此表第四部分由申办单位填写，申请内容栏中需要的□内打√，不需要的□内打×，空缺视为×。申办单位栏中申请理由要详细，部门意见栏中负责人审核意见要明确。 6、申请表须用蓝黑或黑色墨水笔填写，字迹端正，涂改无效。 7、申请表由申办单位空防办证联络员统一报送青岛国际机场公安分局空防科。 8、此表第五部分由发证机关填写。 第二部分：申请人资料（申请人填写） 照 片 （二寸彩色免冠近照） 姓名： 性别 出生日期 工种及岗位： 单位及部门： 户籍所在地： 现住址： 证件类别：身份证 □ 军人证 □ 官员证 □ 护照 □（香港 □ 澳门 □ 台湾 □）其他 □ 证件号码： 第三部分：申请人承诺（申请人填写） 1、此表第二部分所填资料情况属实。 2、我已详细阅读《中华人民共和国民用航空安全保卫条例》、《青岛国际机场控制区通行证管理办法》、《门禁系统使用管理规定》，对持证人应遵守的各项规定及处罚条款已完全理解，并承诺予以遵守。若违反规定，本人愿意接受处罚直至被取消通行证的持有资格。 3、通行证有效期满或因工作单位、部门发生变化时，立即将通行证交还申办单位。 申请人签字： 日期： 第四部分：申请人背景调查、申办内容、理由及单位意见（单位填写） 申办单位： 职能部门： 联系电话： 此表第二部分内所填写的资料经用人单位核实是否属实： 是 □ 否□ 背 景 调 查 违法犯罪记录： 有 □ 无□ 精神病史： 有 □ 无□ 参加过邪教等非法组织： 有 □ 无 □ 民航单位对其是否适合从事民航工作的安全评估: 是 □ 否 □ 申 请 内 容 主要工作场所： 国内 □ 国际 □ 开通门禁： 是 □ 否 □ 停机坪 国内航 空器 国际航 空器 国内出港 隔离区 国内旅客 进港厅 国际出港 隔离区 国际旅客 进港厅 货库区 行李分拣区 A □ B □ C □ D □ E □ F □ G □ H □ I□ 陪同临时人员资格：□ 专机警卫资格： □ 实习生 □ 实习日期： 申 办 单 位 意 见 申请理由： 负责人签字 （盖章） 年 月 日 职 能 部 门 意 见 负责人签字： （部门盖章） 年 月 日 第五部分：审核、批准及办证记录（发证机关填写） 办 证 记 录 证件序号： 警 保 科 审 核 专机警卫资格：有 □ 无 □ 审核民警： （盖章） 年 月 日 ID卡号： 制证人： 年 月 日 空 防 科 复 核 主要工作场所： 国内 □ 国际 □ 区域:A □ B □ C □ D □ E □ F □ G □ H □ I □ 陪同资格：有 □ 无 □ 其他意见： 审核民警： 年 月 日 退证 记 录 退证原因 ID卡号 受理人： 年 月 日 复核意见： 负责人签字： 年 月 日 审 批 审批意见： 负责人：