第6章医疗保险.ppt

三、基金管理 基金筹集 基金支付 基金结余 基金筹集 单位及职工共同缴纳的保险费用、利息收入、上级补助收入、下级上解收入、转移收入、财政补贴和其他收入组成。 基金支付 以收定支、收支平衡、略有结余 入不敷出时按一下顺序解决： 1、动用历年滚存结余的存款 2、 建立风险调剂基金的地区由上级部门负责调剂，转让基金购买的债券 3、报省级政府批准后调整缴费率 4、同级财政给予适当补贴 基金结余 收支相抵后的余额，除留足一定的支付费用外全部用于购买支付债券，不得进行其他任何形式的投资。 6.3.2 配套改革 1、劳动保障部同卫生部、财政部制定基本医疗服务的范围及费用支付方法，制定基本医疗保险药物目录、诊疗项目、设施标准。 2、实行定点医疗机构和定点药店管理 3、建立医药分开核算、分别管理制度，规范药物、医疗器材的流通、采购制度 4、合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置。 5、建立多层次的医疗保障体系 1）职工大额医疗费用补助。 2) 企业补充医疗保险 3）商业医疗保险 4）城镇居民基本医疗保险 6.5.3 存在问题 个人负担仍然较重 广大农民医疗保障不足 医疗费用上涨势头没有得到有效控制 给付模式的：“通道式”与“板块式”难以抉择 筹资比例难以确定 6.5.4 前景展望 政府职能想侧重监管转变 发挥市场机制的作用（不同所有制的医疗机构的竞争、费用支付方式的变革） 充分发挥商业医疗保险的作用 第6章 医疗保险 6.1医疗保险概述（疾病保险） 6.1.1 定义 国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。 疾病危险 狭义范畴：由于人身所患疾病引起的危险 广义范畴：除了疾病引起的危险外，还包括生育以及伤害等方面所引起的危险。（涵盖生育、工伤保险部分内容） 特征 疾病风险是一种可保风险 疾病风险的危害对象是人，是一种人身风险 疾病风险的普遍性 疾病风险危害的严重性 疾病风险的复杂性 疾病风险的社会性（SARS、 H1N1流感） 医疗保险的理论基础 对于每个人来说，生病和受伤时不可预测的，而对于一个群体来说，则又是可以预测的，按照大数法则，这种社会合作才有力量。 6.1.2 医疗保险特征 保障内容是劳动者的身体健康 与其他项目交织在一起 医疗保险涉及面广、更具有复杂性（医、患、保、单位，医疗资源的利用，费用控制） 医疗保险的支付发放和支付原则不同于其他社会保险（公平性）“对劳动者来说，医疗费用的开支属于劳动能力的生产或再生产费用” 6.1.3医疗社会保险待遇 疾病津贴 被抚养家属现金补助 患者医疗服务 被抚养者医疗服务 带薪病假 后付制（按服务项目付费） 由医疗保险机构根据医院发生地医疗费用（经审核）向医疗单位付费，或病人先付费，然后从医保机构得到部分或全部补偿。 缺点：诱导医院过度服务（大处方、医患合谋导致医保费用多度支出） 6.2我国医疗保险制度的建立与发展 基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别 医疗社会保险的制度特征 存在问题 前景展望 基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别 保险 公费、劳保医疗 医疗保险 形式 单位保险 社会保险 筹资 费用由国家 单位和个人 机制 单位包揽 共同缴费 保险 个人基本不 医疗费用由基金 水平 缴纳费用 和个人共同承担 覆盖面 机关事业单位 城镇所有单位 国有、集体企业及职工 基本医疗保险与公费、劳保医疗的区别 管理 公费医疗由卫 社会化、属地化 体制 生部门、劳保 管理，社会保险机 由劳动部门管理构 6.3 我国现行的城镇职工基本医疗保险制度 制度构成 配套改革 存在问题 前景展望 6.3.1 制度构成之一：参保基本条件 覆盖面 统筹层次 费用缴纳 覆盖面 城镇所有单位及职工均要参加医疗保险：企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。 乡镇企业及职工、城镇个体经济组织业主及从业人员是否参加由各地政府规定 统筹层次 原则上以地级以上行政区委统筹单位，也可以 以县（市）为统筹