妇女两癌体检表.doc

妇女两癌体检表 ? 姓 名 ? 性别 ? 出生日期 ? 近期 1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职业 家庭地址 ? 民族 婚否 生育史 分娩 自然流产 人工流产 ? 末次生育 现有子女 ? 子 女 最小 家族史 月经史 周期 经期 量 痛经 绝经日期 妇 科 检 查 外阴 ? ? 阴 道 ? 穹 窿 宽 ?狭? 医师意见： ? ? ? 签名： 萎 缩 ? 宫 颈 光 糜烂 ? 裂伤 外翻? 息 肉 触 血 白带 量 气味 性 质 粘厚 白色脓样 透明 血性 子宫体 位置 大 小 正常 活动度 质 增大 小 附件 左 右 其他 白带常规 脓细胞 白细胞:? 上皮细胞: 线索细胞 检查医生 签名 杆 菌 球 菌 霉菌 滴虫 清洁度 电子阴道镜 宫颈光滑 宫颈充 血 宫颈肥大 宫颈息肉 异物增生 检查医生 签名 宫颈糜烂 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 宫颈纳囊 宫颈多发纳囊 宫颈口裂伤 乳 腺 检 查 皮肤 左 乳头 左 锁骨上淋巴结 左 腺体 左 医师意见 签名 右 右 右 右 副乳 左 腋淋巴结 左 溢液 左 颜色 右 右 右 颜色 肿块 左 大小 形状 硬度 活动度 边缘 表面 右 大小 形状 硬度 活动度 边缘 表面 彩超 检查医生 签名 红外线 检查医生 签名 TCT 检查医生 签名 体 ? 检 ? 结 ? 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①未见明显异常 ②可疑宫颈癌 ③可疑乳腺癌 ? ④ 宫颈癌 ⑤乳腺癌 ⑥其他妇科疾病 说明：本次检查只是初步检查，不是最后诊断，可疑结果者，请到上级医院做进一步检查 医师 签名： 体检日期： 年 月 日 负责人签名 体检医院盖章 填表日期： 年 月 日