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循证医学信息检索 1. 循证医学概论 什么是循证医学？ Evidence-based Medicine (EBM) 遵循证据（科学依据）的医学 以证据为基础的医学 实证医学、证据医学 著名临床流行病学家David Sackett 慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施 循证医学的基本观点 循证医学强调临床实践中将个人经验与当前最佳科学依据结合起来，并考虑病人的需求进行医疗决策 循证医学对临床医生的要求 循证医学实践的基础 实践循证医学 什么是高质量的证据？ 证据及其质量是循证医学的核心之一 Sackett等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法 证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施严谨性及生物统计学应用等多个方面 临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低 不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可靠性的评估有不同标准 评价治疗效果的证据级别 系统评价与Meta分析 系统评价（Systematic Review）：一种临床研究方法 针对某一具体的临床课题 系统全面地搜集相关研究 逐个进行严格评价和分析 必要时应用统计学方法进行定量合成（Meta分析） 得出综合结论（无效、有效、进一步研究） 系统评价有各种类型，如病因研究、诊断试验的评价、预后及流行病学研究等 应用最为广泛的是对临床随机试验(RCT)所做的系统评价 系统评价与Meta分析 Meta分析（Meta-analysis）： 广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价 窄义：对以往的研究发现进行系统定量的综合分析的统计学方法 Meta分析是系统评价的一种，但系统评价不一定全都是Meta分析 系统评价与Meta分析 为什么要进行系统评价/Meta分析？ 大规模RCT消耗人力、财力和时间，多数单位没有条件开展大规模RCT 单个RCT常因样本量不大而不能得出准确和可靠的结论 系统评价/Meta分析将多个RCT结果进行合并，增大了样本量。高质量的系统评价/Meta分析类似于大规模多中心的RCT 系统评价为循证临床实践提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的证据 系统评价是循证医学研究工作的基础，是实践循证医学的工具 Cochrane协作网与Cochrane系统评价 Cochrane协作网（Cochrane Collaboration）： 1993年成立，广泛收集RCT的研究结果，在严格评价的基础上，进行系统评价，提供研究证据 Cochrane系统评价：Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下完成的系统评价，是国际公认的高质量的系统评价，是循证医学的高质量证据。 Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据 2. 循证实践及临床问题构建 临床案例 男性70岁患者，有慢性心绞痛史10年，因严重胸骨后剧痛2h急诊入院。经心电图检查，临床诊断为急性下壁心肌梗死。 临床问题：该患者应采用溶栓治疗还是直接采用经皮冠脉腔内成形术（PTCA）？ 循证临床实践的步骤 Type of Question(问题的类型) Type of Study（研究的类型） 临床案例：问题构建 检索临床证据（重点） Cochrane Library Clinical Evidence DynaMed （试用） TRIP Database SUMSearch Info POEMS PIER: The Physicians‘ Information and Education Resource National Guideline Clearinghouse Clinical Trials Medline OR PubMed UptoDate 其他数据库(EMBase, CBM, Web of Science等) 评价临床证据 PCTA与溶栓各有优势，也各有局限性 已有多个国际公认的大规模多中心的RCT或meta分析结果证实了溶栓可降低AMI早期病死率 AMI直接PCTA有一定优势，但也有局限性 Cochrane系统评价：与溶栓治疗相比，直接PCTA显著减少试验终点的短期病死率及再梗死率 回顾性研究：溶栓与直接PCTA的病死率无显著性差异 PCTA的优势与医生的技术数量程度及设备有关。因此，目前尚不能推荐直接PCTA作为AMI早期的常规治疗 临床决策与效果评价 给予溶栓治疗，如不成功再行补救性PCTA 患者入院后，立刻给予口服Aspirin 150mg嚼服，然后迅速给予t-PA溶栓 治疗1h后患者胸痛消失，无心悸、恶心，心率80次/分，律齐。ECG大致正常 出院后继续抗凝、降脂治疗，随访3年病情稳定 3. 循证医学证据的