亚太地区过敏性鼻炎问卷调查.doc

PAGE 1 亚太地区过敏性鼻炎问卷调查 *问卷者姓名: ___________________________ (为了必威体育官网网址起见只有主要研究者知道) 个人基本资料: 年龄: _________ 性别: 男 / 女 职业: _________________________ *工作单位地址: _________________________________________ *电子邮件: _________________________________________ 日期: _________________________________________ *您的参与纯粹是自愿的。 以上资料可填或不填. 不过,您的联系方式资料将绝对必威体育官网网址。 . 1. 您有以下疾病吗? 病名 有 没有 A 高血压 B 心脏疾病 C 糖尿病 D 中风 E 哮喘 F 湿疹 G 其它: (请注明) 您有哮喘吗? 有 没有 如果有, 请注明在去年一年内发作的次数 1-3 次 4-12 次 12 次 去年因为哮喘住院的天数____ 3. 您有以下症状吗? (请打勾 “√”) 有 没有 一星期三次或少于三次 或少过4个星期 一星期四次或多于四次 或多过4个星期 症状的轻重* 鼻子发痒 0 1 2 3 打喷嚏 0 1 2 3 流鼻涕 0 1 2 3 鼻塞 0 1 2 3 打鼾 0 1 2 3 流鼻血 0 1 2 3 * 0 = 没有: 没有任何症状; 1 = 轻微: 有明显症状但是很少察觉到不适; 2 =中度: 有明显不适症状但可以忍受; 3 =重度: 症状严重到不可以忍受而且会影响日常生活和睡眠. 4. 您的鼻子问题会引起以下不适症状吗? 1 睡眠紊乱 2 影响日常生活. 休闲或运动 3 影响工作和学习 4 令人烦恼 5. 您的鼻子不适有多久了? 1 不到一年 2 1到4 年 3 5到10年 4 超过10年  6. 去年一年您得过几次感冒: *: 以上所指的感冒有以下症状如: 鼻塞或流鼻涕, 喉咙痛, 咳嗽, 肌肉痛, 打冷颤, 头痛或发烧. 0 没有 1 1-3次 2 4-6 次 3 7 次或多过7次 7. 您有因为鼻子不适去看医生吗? 有 没有 在去年一年中因为鼻子问题您看过多少次医生呢? 医生类别 请在相应的数字（次数）上画圈（可以多选） 家庭医生 (GP) 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 耳鼻喉科医生 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 呼吸科医生 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 儿科医生 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 其它医科 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 其它 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 9. 您曾经接受了什么样的治疗? 药物种类/手术: 没有这项治疗 根本无效 症状减轻 完全治愈 免疫疗法 1 2 3 4 口服减充血剂 1 2 3 4 收缩鼻血管滴剂或喷雾 1 2 3 4 口服抗组胺药 1 2 3 4 类固醇喷雾 1 2 3 4 抗生素 1 2 3 4 手术治疗 1 2 3 4 不清楚 1 2 3 4 10.下列哪些情况会使你的疾病发作或加重? (请在相应的选项上画圈) 室内 室外 在家 在工作 早上 下午 晚上 整天 在冷气房间 特定的月份 整年 室内灰尘 猫 狗 花草 霉菌 鸡蛋 牛奶 海鲜 坚果（如花生） 水果 啤酒/红酒 化妆品 洗涤剂 11.以前有没有医生给你做过过敏检查? 有 没有 如果有, 您对什么敏感呢? _____________________________________________ 1 皮肤过敏实验 2 血液检查 12.和您有血缘关系的家人有没有鼻子过敏 (或和您有类似症状)? A, 父亲 有 没有 B, 母亲 有 没有 C, 兄弟姐妹 有 没有 受影响的人数 总人数 D, 小孩 有 没有 受影响的人数 总人数 13. 您吸烟吗? 没有 (从来没有) 有 (现在还有吸烟) 有 (已经戒掉) 如果有, 一天几只? a. 一天少过20只 b. 一天超过20只 如果您以前吸过烟, 您已经戒烟几年了? 14.您的家里或工作场所有人吸烟吗? 有 没有 您的家里有养:狗, 猫,