药品零售连锁企业筹建申请表.doc

PAGE PAGE 14 附件1 编号： 药品零售连锁企业筹建申请表 拟办企业名称 申 请 人 须 知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址： HYPERLINK 。 申请时间： 年 月 日 温州市药品监督管理局制 药品零售连锁企业筹建提交的材料 序号 材 料 名 称 页码 审核结果 1 药品零售连锁企业筹建申请表。 2 拟任法定代表人签字的药品零售连锁企业筹建方案和发展计划（包括拟办企业股东或发起人的基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库地址和面积、拟经营药品的范围、仓储设施设备、周边卫生环境情况、拟设门店数和基本情况、发展前景等）。 3 股东或者发起人的法人资格证明或者自然人的身份证明（提供原件审验）。 4 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的学历、执业资格或职称证明复印件（提供原件审验）及药品从业人员基本情况登记表。 5 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明。 6 申办人委托代理人申请的，应提交委托书原件。 本企业承诺： 本企业对填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责； 本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 若有违反，依法承担一切法律责任。 拟办企业法定代表人（签名）： 年 月 日 药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况 拟办企业名称 拟注册地址 拟设仓库地址 建筑面积 常温库 ㎡ 阴凉库 ㎡ 冷库 ㎡ 拟办企业类型 拟注册资本 拟任法定代表人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟任企业负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟任质量管理负责人 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟经营范围 发 起 人 执 业 药 师 姓 名 专业类别 证 号 发证日期 发起人签字 法定代表人签字： 联系电话： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 县（市）药品监 督管理局意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 市 药 品 监 督 管 理 局 意 见 经办人： 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 分管局长： 年 月 日 同 意 筹 建 的 内 容 和 事 项 企业名称 法定代表人 注册地址 企业负责人 仓库地址 质量负责人 经营范围 经营方式 附件2 编号： 《药品经营许可证》（零售连锁）验收申请表 筹建企业名称 申 请 人 须 知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件、资料应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址： HYPERLINK 。 申请时间： 年 月 日 温州市药品监督管理局制 《药品经营许可证》（零售连锁）验收提交的材料 序号 材 料 名