斗殴、酗酒-南通市第三人民医院.PPT

三、不合理医疗： 1、联合辅助用药：同时使用参芎葡萄糖和血必净；丹参酮IIA/红花黄色素为同类药同时使用等； 2、超药品说明书疗程用药：奥拉西坦对功能缺失的治疗通常疗程为2周，对记忆与智能障碍的治疗通常疗程为3周，某患者超最长疗程用药29天。 3、超药品说明书适应症用药：如红花黄色素氯化钠适用于冠状动脉性心脏病患者，骨折患者使用。 四、门诊超量配药 五、人证卡不符违规配药、开具与疾病无关的药品 患者无肝炎配药恩替卡韦（开具与疾病无关的药品） 蒲地蓝消炎口服液3月23日配药6盒，4月9日配药18盒 管 理 要 求 医保智能审核监控系统是今后医保与医院加强管理的趋势，我院于9月份上线运行。今后，我院医保将着重加强以下几方面的监控管理： 1、门诊单次超量配药、月累计超量配药； 2、门诊超限定范围配药（限儿童、限住院）； 3、违反药物禁忌症配药； 4、住院超限定范围用药； 5、住院当日重复用药； 6、分解住院。 智能监控系统 门诊单次药品超量 门诊月累计药品超量 门诊月累计药品超量 单次配药为14天量 门诊配药时，请严格按照门诊处方管理规定，特殊慢性病配药最长不超一个月量，医保稽查时，通常是参照药品说明书中常用剂量及最大剂量。 对于说明书中用法用量特定的药品，如恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、阿司匹林等，门诊配药时尤其要谨慎，不得超量配药。 门诊超限定范围配药 * 医保政策解读 医保办 2016年9月6日 概 述 医保政策 存在问题 管理要求 主 要 内 容 概 述 我市基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、离休医保、新型农村合作医疗。 概 述 与我院医疗保险联网结算的有：南通市区及辖区（六县一市）、异地持省医保卡的职工医疗保险、居民医疗保险、离休医保。 如皋、如东、启东、通州的新型农村合作医疗。 住院流程 病人需住院 持医保卡、农合卡、有效身份证件办理住院手续、治疗 出院结算处 持医保卡、农合卡、有效身份证件通过系统结算 病人只需交纳个人应交的部分 定点医院 各类医保政策 重点介绍 居民医保 新农合政策 职工医保 离休医保 职工、居民、离休医保政策 2016年职工医保政策 职工医保有个人医疗账户，分为当年计入资金和历年结余资金： 1.个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用（含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用）。 2.个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。 3.个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于参加补充医疗保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。 职工医保待遇 职工医保设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、住院统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充保险七种待遇。 县区职工医保政策总体框架与南通医保一致，区别主要在于北三县（如皋、如东、海安）住院无自费补充保险及慢性病门诊相关政策。 门诊待遇（年度内个人医疗账户资金用完后） 70% 50% 市本级已办理糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ）期、乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的，门诊专项费用年累计限额4000元，基金根据其实际发生费用按比例支付。（不再办理新增） 80% 70% 两项门诊医疗费用待遇不重复享受。 退休 在职 门诊统筹：在签约的定点社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额1至3000元的符合规定的普通门诊费用、基金按比例支付。 门诊医疗费用 1家社区卫生服务中心+1家社区卫生服务站 北三县需个人医保卡金额用完后，药费自付600元以上才可享受专项 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。 器官移植患者抗排异治疗（我院限肝移植） 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参加住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。 终末期肾病透析治疗（含腹膜透析） 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。 恶性肿瘤门诊