外科手术知情同意书.doc

彰武县第四人民医院手术知情同意书 姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：左／右／双侧腹股沟疝／嵌顿疝 手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术 拟行手术名称：左／右／双侧腹股沟疝修补术／无张力疝修补术/疝囊高位结扎术 麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻 术者： 手术潜在风险和对策 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、髂血管等） 3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率） 4、术中损伤重要神经（髂腹下、髂腹股沟神经，致术后伤口疼痛） 5、术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能 6、术后阴囊血肿、水肿（疝囊较大者容易发生） 7、切口积液、血肿、感染、裂开，愈合延迟 8、术后深静脉血栓形成（长期卧床者） 9、切口感染严重者需取出疝修补网片 10、疝复发（复发率2～3％，需二次手术） 11、术中损伤血管或神经引致下肢永久性麻木、肢体供血障碍 12、其它： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术，院方决不勉强。离体组织可能用于科学研究。 患者本人、家属及单位意见：有关术中及术后可能发生的并发症及医疗意外，医师已向我们详细阐明，患者、家属及单位完全理解，由于病情需要，经甚至考虑，同意手术，签字生效。上述情况一旦发生，患者及家属会积极配合医师治疗，按照规定缴纳一切费用。 患者及家属意见： 患者或代理人签字： 代理人 与患者关系： 年 月 日 科主任： 经治医师： 年 月 日 彰武县第四人民医院手术知情同意书 姓名: 性别： 年龄： 科室： 床号： 病历号： 临床诊断：急性阑尾炎／慢性阑尾炎急性发作／阑尾周围脓肿 手术指征：1、诊断明确2、无明显手术禁忌3、本人及家属同意手术 拟行手术名称：阑尾切除术／阑尾周围脓肿引流术 麻醉方式：硬-脊联合麻醉／硬膜外麻醉／局部麻醉／全麻 术者： 术中及术后可能出现的并发症： 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中出血，导致失血性休克（髂血管损伤等，罕见） 3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补） 4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗） 5、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约2～5％） 6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约0.5％） 7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见） 、术后粪瘘、腹壁窦道形成（少见） 8、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率5％，但穿孔性阑尾炎感染率可达20％以上） 、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（发生率1％） 9、术后粘连性肠梗阻 、术后切口疝 、女性不孕症（约20～30％女性不孕症有阑尾切除史） 10、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30％以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 医疗声明及院方意见：医师将严格按照医疗常规进行手术。但上述情况有时难以避免，轻则增加患者痛苦和经济负担，重则可导致患者残疾甚至死亡。院方会全力救治，但及时抢救后效果不良，院方仍将按照规定收取医疗费用。若患者及家属同意手术并签字，一旦出现上述情况后果自负，患者或家属及单位不得以任何经济责任等理由与院方纠缠。如不同意手术