单位工程竣工施工安全评价申报表(广州地区).doc

单位工程竣工施工安全评价申报表 申报单位名称： 广东省化州市城郊建筑工程公司 一、工程概况 监督登记号 K200810第0255号 施工许可证 穗开规施（2009）3号 工程名称 幼儿园工程 工程地点 申报单位 承包性质 广东省化州市城郊建筑工程公司 包工、包料 工程造价 197.65万元 主要使 用功能 幼儿园 建设单位 伍永冲 建筑面积 2061㎡ 结构 类型 框架 监理单位 广州东华建设监理有限公司 结构层数或桥 梁、道路长度 三层 项目经理及证号 安全员（1）及证号 安全员（2）及证号 开工日期 2009年0 陈念信 5116372694 董河甫 粤建安C(2007) 0003114 / 完工日期 2010年12月12日 二、土建施工单位在各施工阶段的安全文明施工自检评分结果 （依照《建筑施工安全检查标准》JGJ159-99的自检结果，根据不同形象进度的评分表填写） 序号 检查日期 工程形象 缺项名称 不得分项 目名称 汇总表 得分 1 2009-01-26 桩基础 安全管理、文明施工、施工用电、施工机具 / 86.9 2 2009-03-25 首层柱 安全管理、文明施工、脚手架、基坑支护、“三宝”“四口”防护、施工用电、施工机具 / 85.7 3 2009-04-17 三层板 安全管理、文明施工、脚手架、基坑支护、“三宝”“四口”防护、施工用电、施工机具 / 85.2 4 2009-11-15 装修 安全管理、文明施工、施工用电、施工机具 / 86 三、施工过程使用的大型施工机械和安全防护设施 塔吊 外用电梯 物料提升机 安全网 附着式升降脚手架 使用量 （台） 领准用证 （份） 使用量 （台） 领准用证 （份） 使用量 （台） 领准用证 （份） 使用量 （张） 领准用证 （份） 使用量 （台） 领准用证 （份） / / / / / / / / 四、参与施工的专业施工单位 序号 主要的专业施工单位名称 承建的分部（分项）工程 1 广东省化州市城郊建筑工程公司 土建、水电、装修 五、建设工程各主体单位申报施工安全评价意见 （一） 土建施工 单位意见 按设计图纸及工程合同要求，各单位承包的施工工程已全部完成，对照《建筑施工安全检查标准》进行自检，安全评价申报资料已按规定整理齐全，单位工程竣工施工安全评价自报 合格 等级。 项目经理 企 业 安 全 签 名： 负责人签名： 年 月 日 （二） 监理单位 意 见 按设计文件及工程合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装、装修工程量已完成，施工安全评价推荐为 等级。 监理负责人签名： 年 月 日 （三） 建设单位 意 见 按设计文件及合同要求，申报单位承包范围的有关土建、设备安装及装修的工程量已完成，表中参与施工的单位的专业施工单位情况属实，同意施工单位申报办理单位工程竣工施工安全评价手续。 建设单位代表签名： 建设单位（公章） 年 月 日 填表说明： 单位工程的土建、设备安装、装修等工程量完成后，申报工程竣工施工安全评价由总包单位或与建设单位签订承包合同的专业施工单位负责，本表与申报资料一并提交给监督该工程项目的安全监督机构。 本表工程概况栏中的主要使用功能是指该建筑物的使用功能，如：住宅、办公、商业（若是综合楼，需把各功能写上）、学校、场馆等。 本表填报一式一份，由安全监督机构归档，施工安全综合评价结果见《单位工程施工安全评价书》。 广州地区建设工程质量安全监督站制表