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解放军总医院普通外科胃肠病区 唐云
写在课前的话
胃癌术后由于手术、创伤等应急反应使患者机体代谢紊乱的状况进一步加重,从而加重营养不良,导致并发症增加,患者康复延迟,住院时间长。胃癌术后合理的营养支持对促进患者尽早康复现已达成共识。本次课程就胃癌术后营养支持的相关内容进行介绍。
胃癌术后营养支持与术前营养支持一样,首先要确定哪些病人具备术后营养支持的指征。
病例分析:女, 57 岁,体重 64 公斤, BMI= 体重( KG ) / 身高( M )2 =25 ,近两个月体重下降 4 公斤,体重丢失 6.2% 。临床诊断为胃癌合并糖尿病。该患者行术前营养支持 1 周后,改善营养状况,于 2009-11-6 行根治性远端胃切除治疗。
一、术后营养支持指征
问题 1 :判断手术后是否需要营养支持?
分析:首先根据 NRS 2002 评分。
根据病人的情况,两个月内体重丢失> 5% ,营养状况评分 2 分。疾病严重程度评分得 2 分。总分 4 分,具备营养支持指征。虽然在疾病严重程度评分中,患者同时具有糖尿病( 1 分),该栏评分时以最高分计算,不算各项加和。
二、术后营养支持途径的选择
问题 2 :手术后采取肠外营养支持还是肠内营养支持?
分析:该患者宜采用肠内营养与肠外营养相结合的方式进行营养支持。
(一)肠外营养
1 .肠外营养的途径
上图为肠外营养的途径,主要有经周围静脉途径,和经中心静脉途径。其中中心静脉途径,可分为经颈内动脉途径,经锁骨下静脉途径或经外周静脉到中心静脉的插管( PICC )。
2 .肠外营养的并发症
( 1 )导管并发症
中心静脉置管并发症,包括气栓、气胸、血胸、心包填塞等;
中心静脉导管留置阶段并发症,包括气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等。
( 2 )代谢并发症
胃癌手术后,相对需要营养支持时间较长,这就可出现代谢并发症,包括肝脏和胆道系统(特别是胆道系统的瘀胆),代谢性骨病,无机盐类代谢障碍,微量元素缺乏,维生素缺乏。
3 .肠外营养对肠功能的影响
患者完全禁食一周,消化道重量可减轻 50 %,即使全胃肠外营养( TPN )支持也是如此。病理主要表现为肠粘膜萎缩,肠绒毛和微绒毛高度降低,隐窝深度降低,肠粘膜细胞蛋白质、 DNA 和 RNA 含量降低,肠道黏膜屏障功能损害,菌群失调。出现上述表现主要是由于 TPN 引起的肠道功能抑制,缺乏某些特殊的营养物质,特别是缺乏食物对肠道的直接刺激。
肠道是应激的中心器官,是 MOF 的发源地( Wilmore D )。在手术应激状态下,选择肠外营养支持,易导致肠粘膜屏障受损,使细菌移位,出现脓毒症,最终发生 MOF 。肠外营养支持使用一周,可看到肠通透性变化;使用六周,可看到肠形态学变化,即出现肠绒毛微绒毛高度降低,隐窝深度降低,肠粘膜细胞蛋白质、 DNA 含量降低。
4 .肠外营养的认识
公元前 400 年,希波克拉底说:“我们应该以食物为药,饮食就是你首选的医疗方式。”
公元前 310 年,扁鹊说:“君子有病,期先食以疗之,食疗不愈,然后用药。”
2009 年,北京协和医院的蒋朱明教授认为:“经过 NRS2002 筛选,有营养风险的患者,首选肠内营养支持。”
5 .肠道功能的重新认识
1980 年以前,普遍认为机体在应激时,肠道处于“休眠状态”; 1980 年以后的观点认为,机体应激时,肠道是中心器官。现认为肠道是免疫器官,含全身 60% 的淋巴细胞。
(二)肠内营养
1 .肠内营养的目的
机体在应激时,应首选肠内营养,肠内营养的能量效益是肠外营养的 1.2 倍。临床上很难依靠肠道为病人提供足够的营养,特别是胃肠道手术的病人。但肠内营养只要提供 20% 的非蛋白热卡,就可以起到肠粘膜的保护作用,这是使用肠内营养最主要的目的。在临床上多采用肠外和肠内相结合的方式。
2 .肠内营养的优点
肠内营养支持是胃癌患者围手术期的首选途径。肠内营养的优点有以下几个方面:
第一,肠内营养符合正常生理特点;
第二,肠内营养安全性好,营养配比不合适,病人可表现为腹痛、腹胀、腹泻,能够及时发现并予以调整;肠外营养虽经精确计算,但直接入血,患者无法及时作出反应,易出现代谢并发症;
第三,肠内营养能够促进肠动力的恢复,再次手术时发现肠粘连减轻;
第四,肠内营养的营养素直接营养肠粘膜,维护肠粘膜屏障,可有效防止细菌移位;
第五,肠内营养的营养素进入门脉血流,供应肝脏所需的营养因子,处理这些营养因子中肝脏可以得到维护。
关于肠内营养的说法不正确的是()
A. 符合正常生理特点
B. 较肠外营养安全性差
C. 能促进肠动力的恢复
D. 可直接营养肠粘膜
正确答案:B
解析:肠内营养支持是胃癌患
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