课件：抗菌药物临床应用的理论与实践讲义.ppt

既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时间14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310–316 产ESBL肠杆菌感染的高危因素 鲍曼不动杆菌定植 住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者) 重症感染 1.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 2.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect.. 2008;41:118-123 MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 外科引流及全身营养 住院时间延长(20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗 Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:1740–1749. MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素 * 细菌 共同点 不同点 产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天) 入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管) 机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关 MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植 MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不但能帮助我们做好院感防控工作，还有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据 多重耐药G-菌感染高危因素汇总 核心目标：挽救生命 针对可能的致病菌，结合临床表现 能单药的就单药，单药无法解决问题的， 选择有协同作用的药物联合治疗? MDR感染治疗原则 抗耐药球菌的药物 糖肽类 -- 万古霉素 -- 替考拉宁 恶唑烷酮类：利奈唑胺 甘氨酰胺环抗生素：替加环素 链阳霉素类：奎奴普丁/达福普丁 Quinupristin/Dalfopristin 脂肽类：达托霉素（Daptomycin） MRSA高危患者的经验性治疗 重症感染患者 已接受抗G-菌治疗 接受侵入性监测或治疗 使用呼吸机5天 吸毒 免疫功能低下 生活在护理院或90天内有住院经历 所在社区流行MRSA 分泌物涂片见G+菌 耐万古霉素肠球菌感染 替考拉宁 替加环素（Tigecycline） 达托霉素（Daptomycin） 每日一次：4mg/kg/d 30min内静脉点滴 副反应：便秘、恶心、静脉炎、头痛、腹泻、皮疹、肌痛、无力、肌酸磷酸肌酶升高（药物性肌病） 耐万古霉素肠球菌感染 奎奴普丁/达福普丁 --7.5mg/kg，加入5%葡萄糖水，iv 60min Q12h-8h --静脉炎发生率高、关节痛、肌痛、恶心 利奈唑胺（斯沃） --600mgQ12h（iv、oral） --副反应：腹泻、头痛、恶心呕吐、便秘、皮疹 --血小板减少 产生ESBLs细菌可能敏感的药物 最常见于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌 碳青霉烯类； β –内酰胺类抗生素/酶抑制剂， 其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦 活性较好； 根据药敏选择β –内酰胺以外的抗生素； 替加环素 泛耐药肠杆菌科细菌的抗菌药物选择 多黏菌素 –参考最低抑菌浓度 –MIC ≤2μg/ml 时可能有效 替加环素 －≤2S; －4I; －≥8R  不动杆菌可能敏感的抗菌药物 碳青霉烯类 头孢菌素或广谱青霉素及其与酶抑制剂 复合制剂 氨基糖苷类 甘氨酰四环素类 替加环素 MDR不动杆菌的抗菌素选择 单药：黏菌素，替加环素 两药联用 亚胺培南+多粘菌素B（或妥布霉素） 多粘菌素B+利福平 舒巴坦+亚胺培南（或美罗培南） 利福平+亚胺培南（或妥布霉素或多粘菌素B） 舒巴坦+利福平（或多粘菌素B或多西环素或曲伐沙星）？ 三药联合 亚胺培南+多粘菌素B+利福平 亚胺培南+妥布霉素+利福平 铜绿假单胞菌可能敏感的药物 青霉素族 羧基青霉素：如羧苄西林、替卡西林、特美汀；酰脲基青霉素：如：哌拉