外科质控活动记录本.doc

外科质控活动 记录本 年度2010年 外科质控成员结构 姓名 职称 职务 组长 张剑华 主治医师 科主任 副组长 张梅 主管护师 护士长 成员 李晓娇 中医师 成员 龙海仙 护师 外科质控小组职责 一、外科质控小组组成。组长：张剑华主治医师；副组长：张梅护士长；成员龙海仙护师、李晓娇住院医师。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。 科室质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 2010年1月质控小组活动记录 主持者：张剑华 活动时间：2010年1月30日 参加人员（签名）： 记录者：张剑华 活动内容：病历质量。 质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单；3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。 2010年2月质控小组活动记录 主持者：张剑华 动时间：2010年2月28日 参加人员（签名）： 记录者：张剑华 活动内容：病历质量 质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。 改进措施：继续提高病历书写的质量。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。 2010年3月质控小组活动记录 主持者：张剑华 动时间：2010年3月31日 参加人员（签名）： 记录者：张剑华 活动内容：切口感染情况。 质控发现的问题：上月行胆囊切除术12例，其中有4例集中切口感染行二期手术处理愈合。 改进措施：1、择期手术要求病人术前一天洗淋浴；2、做好术前抗生素的预防性使用；3、严格术前无菌制度。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月一、二类手术切口感染率明显下降。 2010年4月质控小组活动记录 主持者：张剑华 活动时间：2010年4月30日 参加人员（签名）： 记录者：张剑华 活动内容：病历质量 质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应。 改进措施：、1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。 2010年5月质控小组活动记录 主持者：张剑华 活动时间：2010年 参加人员（签名）： 记录者：张剑华 活动内容：病历质量 质控发现的问题：1、上级医师未鉴名；2、药名书写剂量不标准；3、中药服法不规范；4、护理体温单有漏填现象；5、检查报告单不在病程记录中反应；6、鉴别诊断单纯提病名。 改进措施：1、加强管理，提高认识；2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析；3、完善病程记录的书内容。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。 2010年6月质控小组活动记录 主持者：张剑华 活动时间：2010年6月31日 参加人员（签名）： 记录者：张剑华 活动内容：病历处方书写制度的执行情况。 质控发现的问题：1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”应为0.5%甲硝唑100mlivgtt；2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”3、部份检查报告单未在病程记录中反应。4、护理有漏画体温现象。 改进措施：1、熟悉药品规格剂量。2、完善病历书写内容。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：处方病历书写较上月明显改善。 2010年7月质控小组活动记录 主持者：张剑华 活动时间：2010年7月30日 参加人员（签名）： 记录者：张剑华 活动内容：电子化病历 质控发现的问题：全院进入病历电子化过程中，相关问题探索中发现。 改进措施