硬膜外麻醉并发症的防治.ppt

麻醉中常见并发症的防治 四川省人民医院麻醉科 兰志勋 硬膜外麻醉是我国麻醉界最常用的一种麻醉技术，但仍然有硬膜外麻醉中出现意外的报道，且占到手术中与麻醉相关并发症或意外的主要因素。 硬膜外麻醉中可能发生的并发症 对1975-1985年1541例病人的回顾性调查：并发症为病人的死亡、术后头痛、术中感到疼痛、神经损伤、脑损伤或死亡、情感抑制、背部疼痛、局麻药误入血管、全脊麻、感染（局部和CNS） 据国内目前的资料表明：椎管内麻醉并发症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反应，其次包括脊神经根损伤、全脊麻、拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截瘫等 全脊麻防治 硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬膜外腔时，宜退针，进针方向的调整。 平面的测定 试探用药的目的 硬膜外血肿 发生出血约10%左右，从硬膜外麻醉应用于临床以来就有发生硬膜外血肿的报道，其发生率无明确的统计资料。也有自发性硬膜外出血的报道，这些病人未接受硬膜外麻醉。Vandermeule等分析了80多年的资料，确定61例发生硬膜外或珠网膜下腔血肿，其中46例为硬膜外麻醉。23/46例使用了抗凝药，4/46例患者有血小板减少症，19/46例无明确危险相关原因。 硬膜外血肿的发生原因 操作因素，因困难而反复穿刺 血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗 可引起腹内压增高的疾病：妊娠、腹内巨大肿瘤等，硬膜外腔静脉怒张 老年人患有动脉硬化等疾病 难以控制的高血压病人 血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗用于椎管内麻醉的问题 血小板计数应≥80-100×109/L，同时测定PT及纤维蛋白原水平 完成抗凝是硬膜外麻醉的绝对禁忌症，硬膜外血肿发生的几率增加，存在其它凝血性疾病，反复穿刺或穿刺损伤，在肝素应用1小时以内进行穿刺 术中暂时性抗凝：椎管内麻醉操作完成后应在1小时以上的时间一过性使用抗凝药物 血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗用于椎管内麻醉的问题 部分抗凝：术前服用抗血小板药，不增加发生血肿几率，而在使用小分子肝素情况下进行椎管内麻醉，则认为是高危因素 拔除导管也必须在任何剂量用药后2-4小时以上 发生硬膜外血肿的危险因素：穿刺困难、穿刺出血、术前存在凝血性疾病、使用抗凝药物病人、老年人动脉硬化。在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背部疼痛表现，应怀疑发生硬膜外血肿。最明确的是CT诊断。 神经系统并发症 与局麻药毒性相关的并发症 局麻药毒性引起的神经损伤：所有的局麻药都有潜在的神经毒性，特别是使用浓度过大或时间过长时易发生。在正常情况下，一次注射的局麻药会扩散至周围组织，被组织间液稀释并吸收，从而降低浓度 大剂量或高浓度应用或持续给药作用时间很长时，可能发生神经损害 神经损伤 椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操作因素有关外局麻药因素也是主要原因。 神经根刺激症状主要表现为：麻醉消失后有短期的神经症状，臀部、大腿疼痛，感觉迟钝 神经根性病变的常见临床表现：感觉减退和该神经支配区域的功能减退，感觉障碍多于运动障碍 马尾综合征：指L2-S5的神经功能受损，会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱张力丧失 Freedman等发现利多卡因引起神经根症状的发生率最高，其次为的卡因和布比卡因。截石位和膝关节弯曲的体位发生率较高，腰骶部神经受牵拉所致。 硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因 穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经，使之水肿、粘连 误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾神经 局麻药的毒性 硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%，永久性瘫痪0.02%。原因为：最多见是硬膜外血肿，其余原因是局麻药损害，硬膜外置管压迫，硬膜外腔注入空气过量，操作粗暴损伤脊髓，脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量 缺血性损害：脊髓的血供较差，前脊髓动脉供应脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，引起运动功能障碍。后脊髓动脉供血不足，造成感觉障碍、皮肤、腱反射消失 神经损伤多与操作技能的熟悉程度相关。穿刺点疼痛是相对禁忌 化学毒性可引起粘连性珠网膜炎和马尾综合症，5%利多卡因用于腰麻，局麻药浓度过高也可引起马尾综合症 避免神经损伤的方法 避免在深度镇静和全麻状态下穿刺置管 如果在注药过程中病人出现疼痛立即停止注药。 避免出现异感。 避免使用小于0.2mA的电流 使用短斜面针头 低压注射 局麻药的毒性随药物浓度增加而增加 使用超声引导 术后头痛 硬膜外穿刺后头痛 诱发因素： 穿刺针的粗细 患者性别：女性多 年龄：年轻易发生，而老年则少（10%），20-29岁为高峰，60岁以后减少 药物种类：8%GS+布比卡因比单纯布比卡因约高30% 硬膜外穿刺时穿破硬脊膜的比率为1.7%，多发生于住院医师 心理因素：