临床病人水肿的诊疗.ppt

水肿（edema） 病例 王某，女，48岁，主诉：恶心欲吐、气短不能平卧、尿少一周，今日加重来院就诊。观察：意识清楚、面色苍白、呼吸急促、双下肢水肿、腹部膨隆。查体：T 37.4℃、HR 110次/分、R 30次/分、BP160/100mmHg、腹水（++）、双下肢凹陷性水肿、有肾病综合症病史 . 拟诊断：肾功能衰竭？心力衰竭 实践操作 ？？—恶心欲吐、气短不能平卧、尿少一周，今日加重来院就诊。查苍白、呼吸急促、双下肢水肿、腹部膨隆。 查体：T 37.4℃、HR 110次/分、R 30次/分、BP160/100mmHg、腹水（++）、双下肢凹陷性水肿、有肾病综合症病史 。 肾功能衰竭—不妥。 心力衰竭—肯定 肾病综合症病例较妥。 （一）问诊思路 1. 水肿出现的时间、部位顺序、全身性或局部、是否凹陷性、尿量和频率、既往史等。 2. 有无心、肝、肾和内分泌及过敏史，以及伴随症状。 3. 与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 （二）分诊思路： 1. 病情分诊：面色苍白、呼吸急促、尿少、腹水（++）、BP160/100mmHg、病情属于Ⅱ级：有潜在性危及生命的可能，分抢救室进行诊治。 2. 疾病分诊：有肾病综合症病史，面色苍白、呼吸急促、尿少、腹水、血压增高，拟诊断：肾功能衰竭。 问题探究 （一）何谓水肿 水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）； 液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。 （二）病因与临床特点 1. 全身性水肿 2. 局限性水肿 （1）心源性水肿： 常见于充血性心力衰竭、急或慢性心包炎等。 特点：首先出现在身体下垂部位，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时可出现胸、腹水等。 （2）肾源性水肿： 常见于肾小球肾炎、肾盂肾炎及肾病综合征等。 特点：疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时为重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。 （3）肝源性水肿： 常见于病毒性肝炎、肝硬变等。 特点：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。 肝硬化的临床征象主要有肝功能减退和门脉高压症两方面表现。 （4）营养不良性水肿： 常见于低蛋白血症、维生素Bl缺乏症等。 特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始蔓延全身。 （5）其他原因： ①粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显； ②经前期紧张综合征：特点为月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房轻度胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退； ③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中，可能于水钠潴留有关； ④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水实验有助于诊断。 ⑤其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合症、血管神经性水肿及老年性水肿等。 2. 局限性水肿 常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症、血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。 （1）静脉梗阻性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。 （2）淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。 （3）炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎等所致的局部水肿。 （4）变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿、接触性皮炎等。 【知识拓展】 （一）少尿与水肿 1. 尿量与疾病 正常人在一般情况下每昼夜（24小时）尿量为1500-2000毫升，超过2000毫升称为多尿，除见于大量饮水或服用利尿药物及食物等生理情况外，可见于慢性肾炎、急性肾衰多尿期、间质肾小管病变、糖尿病、尿崩症和精神性多尿。每昼夜尿量超过4000毫升称为尿崩， 根据病因可分为肾性尿崩（血浆抗利尿激素分泌正常、肾小管和集合管对该激素反应或反应低下所至）、垂体性尿崩症（垂体后叶分泌抗利尿激素减少）和精神性尿崩三种。 2. 少尿与肾功能 每昼夜尿量少于400毫升或每小时少于17毫升称为少尿，除肾前性因素如脱水、休克、心衰外，还见于急性肾炎、急进性肾炎和严重脱水、高热、休克及各种原因造成的急性肾小管坏死。每昼夜尿量少于100毫升称为无尿，见于严重急性肾功能衰竭（包括肾移植手术后肾功能衰竭）