非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂.ppt

十、择期外科和射频手术患者的处理 1. 何时停药？指南根据出血风险对手术进行分类（表2），并给出大部分择期手术根据出血风险和患者肾功水平明确术前停药时间推荐（表3）。 何时继续用药？ 指南指出，经及时而完全止血的患者可在术后6～8 h继续应用抗凝药物：建议6～8 h应用具特效解毒剂的低分子肝素抗凝，48～72 h后方可应用NOACs。针对房颤导管射频消融围手术期抗凝药物，尤NOACs的应用，目前多项研究尚无统一标准。 十一、急诊外科手术患者的处理 指南建议至少距NOACs末次给药12 h，最好24 h以上，以权衡出血风险。 * DTT：稀释的凝血酶时间。CT：凝血时间 红色：避免饮用；橙色：可以使用，但要调整剂量；黄色：不必调整剂量；两种或两种以上黄色要专家参与，遗憾的是与许多治疗房颤的药物之间的作用还不清楚，应尽量避免用NOACs。维拉帕米可使达比加群的血药浓度升高，分开服用可减少相互作用。艾多沙班也有类似作用，他们与维拉帕米合用时需减量,地尔硫卓与NOAC的相关性不大，尽管它可使阿哌沙班的血药浓度升高40%，决奈达隆与达比加群互为禁忌；目前没有决奈达隆与Ⅹ因子抑制剂相互作用的数据，胺碘酮仅轻微升高达比加群的水平，单用胺碘酮时达比加群不需减量，尽管NOAC是CYP和p-gp的底物，但它不抑制它们，因此，与3A4底物如咪达唑仑、p-gp底物如地高辛，它们共同底物如阿托伐他汀合用时不会改变这些药的浓度。和其他的抗凝剂及抗血小板药、非甾体抗炎药联用会增加出血风险达60%。NOAC联合双联抗血小板需更积极的监测以减少三抗的时间。 * Pcc：凝血酶原复合物浓缩物。FFP：新鲜冰冻血浆 非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南 概述 新型口服抗凝药物（Novel Oral Anticoagulants，NOACs）包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群）和直接Ⅹa因子抑制剂（如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班），较抗血小板药物和VitK拮抗剂等传统抗凝药物，具起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效／安全比较高等显著优点，但临床实践中如何合理规范应用NOACs仍存在许多问题。 概述 2010欧洲心脏病协会（ESC）发布的房颤指南中主要针对一般情况中抗凝药物（包括NOACs）的应用推荐，但较少涉及特殊情况下NOACs的应用。在此基础上，欧洲心律失常协会（EhRA）于2013年5月发布了NOACs临床实践指南，分15个章节分别对NOACs应用时机、监测指标、特殊临床事件下应用、出血处理、患者依从性管理指导等方面进行详细阐述，现简要解读如下。 一、NOACs的规范随访 指南强调坚持规范用药的重要性，即重视通过随访对患者依从性进行监督管理，建议推广统一规范的房颤患者NOACs应用信息卡，内容包括：患者信息、就诊情况（时间、原因、相应诊断和处置）、随访计划（表1）、重要建议、同时服用的药物列表和紧急联系人等信息。尤其强调“不服药无保护”的概念，临床医师或随访小组工作人员应反复向患者进行教育和指导，强调坚持规律服药，勿自行停药、勿自行加药、勿自行换药，并且在手术等特殊情况下主动告知抗凝药物应用情况。 二、NOACs抗凝作用的监测 较VKAs，NOACs的一大优势在于无需定期检测凝血参数，无需据此调整剂量和给药间期，但特殊情况（如严重出血、血栓事件、急诊手术等）下需了解和监测其抗凝效应。不同NOACs达血药峰浓度时间为2～4 h，达血药谷浓度时间为12～24 h，指南推荐谷浓度水平检测凝血指标能更有效反应其抗凝作用。aPTT可作为凝血酶抑制剂（达比加群）的监测指标，在达比加群常规剂量下（150 mg bid），aPTT达正常上限2倍，则提示出血风险。而对于Ⅹa因子抑制剂，则推荐以PT作为监测指标。其他凝血参数（如dTT、ECT）不作为常规监测指标，INR与NOACs抗凝作用无明显相关性。 三、NOACs药物间相互作用和药代学影响 与VKAs相比，NOACs药物间相互作用小，但特殊情况下，仍需了解同服药物及共存疾病对NOACs代谢及效应的影响。大多数抗心律失常药物（如异搏定、决耐达隆、胺碘酮、奎尼丁）可通过抑制P-gp和/或抑制CYP3A4而影响NOACs吸收和清除，进一步影响其血药浓度。例如，服用达比加群2 h之内应用维拉帕米，可使得前者血药浓度上升至180％，而2 h之后应用则对血药浓度影响较小。 　　 三、NOACs药物间相互作用和药代学影响 指南将影响程度分四类：无需调整NOACs剂量（黄色）、需调整NOACs剂量继续使用（橙色）、不推荐同时应用（红色禁忌）、研究数据尚不足。目前相关数据主要针对达比加群，常用抗心律失常药物中，地尔硫卓几乎不影响达比加群血药浓度；胺碘酮可提高达比加群血药浓度，但无需调整剂量；决耐达