食品生产加工小作坊生产核准申请书.doc

食品生产加工小作坊生产核准申请书 申请人名称 云阳县×××厂 （盖章） 产品类别及名称 小曲白酒 申请类别：首次√ 变更□ 延续换证□ 生产地址 云阳县路阳镇××村××号 联 系 人 王五 联系电话 申请日期 年 月 日 重庆市质量技术监督局印制 填表说明 1．填写的内容要实事求是，不得弄虚作假。 2．用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整。 3．依法需要预先核准名称的，申请者署名、印章的名称应与工商行政管理部门登记注册或预先核准的一致（印章复印无效）。 4．产品名称及其品种应按照相应产品单元、品种的划分规范填写。 5．销售区域按照小作坊实际产品销售区域，填写乡镇、街道或集贸市场等内容。 6．产量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7．食品生产加工小作坊申请生产核准时，应当携带有关材料原件（有关证明、证书、执照申请时），并递交复印件各1份。 8．本申请书用于生产核准首次申请、变更申请和延续换证申请。 申请人承诺 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 1. 本申请人名称已经□预先核准、□登记注册。已提交有效期内名称预先核准通知书（或个体工商户营业执照）复印件1份。 2. 本申请人有专职的质量安全负责人，并已具备相应的技术人员及操作人员。已提交质量安全负责人身份证明复印件、所有从业人员健康证明复印件各1份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。已提交生产加工场所有关情况、平面图及其有权使用证明材料各1份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。已提交示意图复印件1份。 8. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。已提交制度文件清单及文本各1份。 9.本申请人采取以下方式确保产品检验： □已具备出厂检验能力 √已与万州计量质量检测中心云阳县所 签订委托检验合同。 已提交□检验设备设施清单、□委托检验合同复印件1份。 10.本申请人按生产核准要求，已提交附件相关材料1份（如有时）。 11.本申请人不向食堂、连锁经营的集中交易市场销售生产加工的食品，不接受食品委托生产加工。 申请人签名/盖章： 年 月 日 基本情况一览表 食品生产加工小作坊基本情况 名称 云阳县×××厂 生产核准编号 期满换证、重新申请时填写 个体工商户营业执照编号或名称预核准证明编号 负责人 王五 从业人数 5 负责人身份证号码 512225 固定资产（现值） 2万元 建筑面积 100米2 日产量 300公斤 日销售额 1200元 产品类别及名称 白酒（散装小曲酒） 产品执行标准 DB50/T15-2008 质量技术监督部门受理申请意见 批准人： 年 月 日 （行政许可专用章） 核查组核查结论 核查人员签名： 年 月 日 质量技术监督部门审批意见： 负责人签字： 年 月 日（印章） 管理人员、技术人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 岗位 文化 程度 1 王五 512225 男 35 厂长（质量负责人） 初中 李四 51225 女 34 生产厂长 高中 生产设备、设施一览表 序号 名 称 规格型号 数 量 完好 状态 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 1 原料粉碎设备： 粉碎机 70型 1 完好 ××厂 2011．5 2 蒸馏设备： 不锈钢甑锅 1000kg 1 完好 自制 2011．5 3 发酵设备: 发酵窖 200kg/个 3 完好 自制 2011．5 4 贮酒设备 不锈钢大酒罐 500kg 5 完好 自制 2011．5 检验仪器、设备一览表 序号 名 称 规格型号 数 量 完好 状态 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 原辅材料、食品添加剂、包装材料一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量（单位） 执行标准 代号 生产厂及国别、 生产许可证编号 1 玉米 散装 50吨 GB1353-2009 本地收购 2 高粱 散装 70吨 GB/T8231-2007 本地收购 3 小麦 散装 20吨 GB1351-2008 本地收购 注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。