课件：抗菌药物的选择和优化策略.ppt

* 结论 非发酵糖革兰阴性菌的耐药性呈逐年增加趋势，并出现大量产ESBLs菌株 非产ESBLs菌株对β内酰胺类抗生素均远较产ESBLs菌株敏感 舒普深对多种广州地区临床分离非发酵糖菌属具有最低的总体耐药率 * 结论 铜绿假单胞菌等非发酵糖细菌是广州地区院内感染的一类主要病原菌，且呈多重耐药趋势 舒普深是本地区临床治疗非发酵糖细菌引起的感染性疾病的经验用药首选 必须做好细菌耐药性的连续监测，指导临床医师合理化和个性化用药 * 广州地区药敏结果推荐治疗 铜绿假单胞 头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟 鲍曼不动杆菌 亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、阿米卡星 其他不动杆菌：头孢哌酮/舒巴坦(舒普深) 嗜麦芽窄食单胞菌 头孢哌酮/舒巴坦(舒普深) * 优化抗生素治疗策略De-escalation * 优化抗生素应用，降低和预防耐药 合理使用所有抗生素 确定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素种类及品种 抗生素轮换或循环使用（策略性换药或抗生素干预策略） 联合用药预防耐药性产生 （Clin Infect Dis 1997;25:584) * 降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施 策略和措施 证据级别 优化抗生素治疗 指南应用的自动化系统 II 联合用药 II,III 感染病专家会诊 II 定期轮换应用和策略性换药 II 特定部位感染的经验性换药 III 限制预防用药，除非有明确指症 I,II 避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道 I,II (kollef MH.Ann Intern Med 2001;134:298) * 已经提出或正在推广的策略 Tarragona策略（“降阶梯”治疗策略） 抗生素干预策略（循环或轮换用药） 转换治疗策略： 同类药物——降级治疗策略 不同药物——序贯治疗 短程治疗（尚待研究） 减量治疗（尚待研究） * Tarragona策略亦称 “猛击”原则或“降阶梯”治疗（de-escalation）策略 NP最初经验治疗与病死率 研究者 诊断 治疗足够组 治疗不足组 P Luna.et.al. VAP 37.5% (16) 91.2% (34) 0.01 Alvarez VAP/NP 16.2%(284) 24.7%(146) 0.04 Lerma.t aL Rello.et.al VAP 41.4%(58) 63.0%(27) 0.06 Kollef.et.al VAP 26.7%(79) 60.8%(51) 0.01 Kollef.et.al CAP/NP 23.5%(486) 52.1%(169) 0.01 * “猛击” 首先，在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗最有可能改善NP/VAP患者的预后。延迟使用足够的抗生素治疗对于细菌学证实的VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始。细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。 Kollef MH * “猛击” 其次，最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体； 最初治疗的基本原则：猛击（Hitting Hard）； 最初治疗应针对G-和G+包括MRSA，Gram涂片发现G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。 Kollef MH * “猛击” 参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对G-杆菌（碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹诺酮类或氨基苷类）和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗是合理的，一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素 Kollef MH * 2001年在欧洲危重病会议和ICC上“猛击策略”改为“降阶梯策略” 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌 随后（48-72小时）根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。 Kollef MH * 实施降阶梯治疗策略的时机？（De-Es