小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展 (1).doc

PAGE 1 小儿喘息性疾病的诊断与治疗进展 概述 喘息是常见的一种呼吸道症状，是呼吸气流急速通过狭窄的气道所产生的一种高调声音。小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎（简称毛支）、喘息性支气管炎（简称喘支）、小儿支气管哮喘等三种常见的呼吸道疾病。 发病机理 毛支是一种小儿常见的间质性肺炎，多发于 2 岁以内的婴幼儿，尤以 6 个月左右的婴儿多见，可有多种病原体感染所致，但主要是由呼吸道合胞病毒（ RSV ）感染引起，近几年人类偏肺病毒感染也引起重视。由于母传抗体不能预防感染的发生，所以出生不久的小婴儿即可发病，但新生儿少见。毛细支气管因感染产生粘稠的分泌物阻塞气道，并有黏膜水肿及平滑肌收缩而发生气道梗阻。近年来有关毛支发病机制的研究发现，以γ干扰素（ INF- γ） / 白细胞介素（ IL ） -4 为代表的 T H1 /T H2 型细胞免疫失衡与毛支发病有关。毛支患儿的气道分泌物和血中发现大量类似哮喘病人的炎性物质， INF- α、 INF- γ、 IL-2 水平降低，而 IL-4 、 IL-5 、 IL-6 、 IL-8 、 IL-10 及血清 IgE 升高； RSV 可引起机体细胞免疫功能下降，尤其 T H1 不能被激活，不能产生 INF 和 IL-2 等细胞因子，而释放 IL-4 的 T H2 则相应被激活， IL-4 等分泌增加，从而使特异性 IgE 合成增多。组胺、白三烯 C 4 、花生四烯酸等炎性介质也较非喘息性呼吸道感染者明显增多。这些炎症介质都是支气管的强收缩剂，并刺激气道黏膜增生，参与日后的哮喘发作。对毛支患儿给予吸入蒸馏水激发试验阳性率明显高于健康儿，也提示毛支存在气道高反应性（ AHR ）。这些病理变化与哮喘的发病机制基本相似。喘支与小儿支气管哮喘只是诊断标准的差异，两者均存在气道的慢性非特异性炎症及 AHR ，在刺激因素的作用下可使气道平滑肌过度收缩，造成支气管狭窄，导致气喘发作。患毛支后，约 33%~50% 的患儿可反复喘息，最终发展为支气管哮喘。毛支、喘支、支气管哮喘三者之间存在着密切的联系，患儿大多同时患有变应性皮炎、变应性鼻炎等过敏性疾病，并有一定的家族遗传倾向；三者均有 AHR 。呼吸道合胞病毒感染是哮喘的病因，还是只反映具有变应性体质的儿童对普通呼吸道感染的异常反应，目前尚无统一观点。 常见喘息性疾病鉴别 毛支的诊断一般不难，有如下特点可做出临床诊断： ① 年龄多在 1 岁以内； ② 北方地区好发于冬春两季，南方地区以夏秋两季多发，有一定的流行性； ③ 急性起病，可有发热、咳嗽，突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻或缓解； ④ 两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后 3~5 天，两肺可出现中细湿罗音； ⑤ 胸部 X 线示两肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变； ⑥ 血白细胞数大多正常，分类以淋巴细胞占优势。如能进行病毒分离或是血清学检测 RSV-Ag ，更有利于明确诊断。 2003 年中华医学会儿科分会呼吸学组重新修订的儿童哮喘的诊断标准如下： ① 反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性呼吸道感染、运动等有关； ② 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； ③ 支气管舒张剂有显著疗效； ④ 除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽； ⑤ 对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下两项中的任何一项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘： 第一， 速效 β 2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入； 第二， 以 0.1% 肾上腺素 0.01 ml/kg 皮下注射（最大不超过 0.3 ml/ 次）；在进行以上任何一种试验后 15~30 min 内，喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。 5 岁以上的患儿若有条件可在治疗前后测量呼气峰流速（ PEF ）或第一秒用力呼吸容积（ FEV 1 ），治疗后上升 ≧ 15% 者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且 FEV 1 75% 者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。 一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续的咳嗽或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎、喘支或肺炎，应用抗生素无效，而给予抗哮喘的药物治疗有效，具有以上特点的婴幼儿可考虑沿用婴幼儿哮喘的诊断。 哮喘危重状态或称哮喘持续状态是指哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。这与以往的概念有两点不同，其一，是必须在合理应用常规抗哮喘药物治疗后；其二，已没有明确的时间限制。 关于喘支的诊断：从某种意义上讲，喘支是介于毛支与哮喘之间的一种疾病，是一种临床综合征，泛指一组