课件：老年大学冠心病防治.ppt

* AMI的形成 * 病因 发病机制 诱发因素： 1.发病危险时间：早6~12时，交感神经↑血压第一高峰，冠脉张力↑，PC凝聚性↑ 2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3 .心脏负荷突然明显增加 4.心排血量骤降： 休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。 * 心肌病变 冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成 * 心肌病变 坏死组织1~2w后开始吸收，逐渐纤维化，6~8w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗 * 心肌病变 坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤 可分：QMI NQMI * 临床表现 先兆 50%~81.2%患者发病前有乏力、胸闷、心悸、气急、心绞痛等前驱症状，药物疗效不佳，ECG变化大 以初发型、恶化型、变异型心绞痛最具意义 症状 1 疼痛：程度重，时间长，不易缓解，伴烦躁、大汗、濒死感。可无疼痛，一开始即发生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致误诊。 2 全身症状：发热（38℃±）、HR↑、WBC↑、ESR↑ 3 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛 * 临床表现 症状 4 心律失常：见于70%~95%的患者，多发生于起病1~2w内，以24h内最多见。常见有危险性室早、VT、VF、AVB、LBBB等 5 低血压状态：血压低而无休克其他表现 6 心源性休克：见于20%患者，SBP＜80mmg，伴烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少（＜20ml/h）、神志模糊、昏厥 7 心力衰竭：左心衰发生率32%~48% 右室梗死为右心衰 * 临床表现 体征 1 心脏：心界可扩大，HR↑，S1↓，S4，S3 心包摩擦音（10%~20%，2~3d后） 乳头肌功能失调或断裂心尖部3级以上SM 心律失常 2 BP↓ 3 其它：心律失常、休克、心衰体征 * * 治疗 尽早开通血管，减少梗塞面积；减少并发症；提高生存率 时间就是心肌，时间就是生命 包括院前的识别与急救、急诊室的诊断与治疗、住院治疗 生存链（Chain of survival）：使心跳骤停复苏成功率达到理想最大值的一系列措施，包括绿色通道（发现病人并有旁人联系医疗急救系统）、早期CPR、对需要的患者早期电复律和早期ACLS * Symptom Recognition Call to Medical System ED Cath Lab PreHospital Delay in Initiation of PCI Increasing Loss of Myocytes Circ 109 :1806, 2004 * 治疗 一般处理 1 卧床休息 镇静 2 吸氧 3 监护：HR、节律、BP、P、T、R等 4 护理：少食、流质、通便 5 关爱：消除紧张 * 治疗 止痛 1 杜冷丁：50~100mg im 吗啡：5~10mg ih 2 硝酸甘油：5~10mg iv drip 单硝酸异山梨酯：5~10mg iv drip 注意BP！ 3 心肌再灌注（见后述） * 治疗 心肌再灌注疗法 在3~6h内进行，可延长至12h 1.介入治疗（PCI） 经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA） 可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，为重要的治疗方法 也可植入冠脉支架（stent） * 冠状动脉内支架 * A B C 左侧旋支病变 * A B E C D F * 治疗 心肌再灌注疗法 2 溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓 尿激酶(UK)：100万U~150万U+NS100ml ivdrip 30min内滴完 链激酶(SK)：150万U+NS100ml ivdrip 60min rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg 用法：先iv 15mg，后ivdrip 50mg（30min） 再35mg ivdrip（60min） 前后均用肝素抗凝 * 治疗 心肌再灌注疗法 　冠脉再通判断 　间接判断 ①ST段2h内↓＞50% ②胸痛2h内缓解 ③2h内出现再灌注心律失常 ④CK-MB峰值提前出现（14h内） 直接判断：冠脉造影 溶栓后用肝素5天，阿